深圳城市建筑劳务有限公司“2·24”一般高处坠落事故调查报告

（“2·24”事故调查组 2021年5月17日）

2021年2月24日9时57分，经开区国金中心A座西安海荣JW万豪酒店精装修工程现场，深圳城市建筑劳务有限公司施工人员周某峰在进行大堂吊顶空调出风口修缮作业时，自上料口坠落至地面死亡，直接经济损失106.321万元。

依照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市住建局、经开区管委会等有关部门组成的西安市人民政府经开“2·24”一般高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。同时，邀请市纪委监委派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，分析了暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

西安海荣JW万豪酒店精装修工程，位于凤城七路与文景路十字国金A座，工程范围包括酒店客房层（25F—34F）、行政层（35F—36F）、公区（1F—4F、38F、38MF）等区域的精装修，工程内容包括空调等专业天棚及装饰墙面的开洞、收口、收头、检修口制作、空调风口制作安装等。该工程的建设单位为西安海荣国金酒店有限公司，施工单位为深圳城市建筑劳务有限公司，监理单位为西安永诚工程监理有限公司。工程于2020年5月1日开工，计划工期270天，建设面积36000平方米。目前，该工程吊顶、墙顶面乳胶漆、水电布管穿线等已完成，正在进行吊顶修缮等作业。事故发生时，西安海荣JW万豪酒店精装修工程未取得《施工许可证》。

（二）相关单位概况

1．西安海荣国金酒店有限公司（以下简称海荣国金酒店公司），成立于2019年12月20日，公司类型为其他有限责任公司，注册资本为5000万元人民币，住所为西安经济技术开发区凤城七路与文景路十字国金华府26号楼1层，法定代表人为王鹏博。主要经营范围为住宿服务、餐饮服务、旅游、摄影摄像服务、国内贸易、物业管理、商务信息咨询、票务代理、电子产品销售等。

2．深圳城市建筑劳务有限公司（以下简称深圳城市建筑公司），成立于2006年11月28日，公司类型为有限责任公司，注册资本为500万元人民币，住所为深圳市福田区福保街道福保社区市花路25号利保义生物工程大楼六层B井/E井厂房B座618-Q2，法定代表人为叶远东。经营范围为建筑工程、市政工程、建筑装饰装修工程、幕墙工程、钢结构工程、地基基础工程、机电安装工程、建筑工程劳务分包及劳务派遣等。2017年12月6日，取得广东省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，经延期后有效期至2023年12月16日。该公司未取得建筑装修装饰工程相关资质。

2020年7月8日，西安海荣万豪酒店有限公司与深圳城市建筑公司签订了《西安海荣JW万豪酒店装饰装修施工合同》。2020年9月18日，西安海荣万豪酒店有限公司的企业名称变更为西安海荣国金酒店有限公司。2020年7月8日，深圳城市建筑公司任命彭诗礼为西安海荣JW万豪酒店精装修工程项目经理。深圳城市建筑公司于2020年5月1日入场施工。

3．西安永诚工程监理有限公司（以下简称永诚监理公司），成立于2013年7月26日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本为100万元人民币，住所为西安经济技术开发区凤城九路海荣名城会所二楼，法定代表人为杨超。经营范围为工程监理；建筑工程、市政工程、园林绿化工程、室内外装饰装修工程的设计施工；建筑劳务分包等。2018年9月21日，取得了陕西省住房和城乡建设厅颁发的房屋建筑工程监理乙级资质（有效期至2023年9月20日）。

经查，海荣国金酒店公司与永诚监理公司未签订建筑工程委托监理合同，海荣国金酒店公司口头委托永诚监理公司实施西安海荣JW万豪酒店精装修工程的监理工作。永诚监理公司安排秦建辉担任该项目监理人员。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2021年2月24日上午8时许，深圳城市建筑公司西安海荣JW万豪酒店精装修工程标段段长刘红平安排施工工人周某峰、杨海峰对大堂吊顶空调出风口实施修缮施工。

周某峰、杨海峰二人在大堂二层作业平台进行吊顶空调出风口修缮作业。作业途中，因缺少施工所需的石膏板，杨海峰告知周某峰“去仓库备料”，随后离开作业现场。9时57分，为准备上料，周某峰掀开上料口木板时不慎从上料口坠落至地面。

（二）事故救援情况

9时58分，两名工人途经大厅发现周某峰躺在上料口正下方的地面上，头部有大量血迹，立即告知海荣国金酒店公司门卫邱小建，邱小建查看后立即通知海荣国金酒店公司保安经理刘庆，随后施工单位深圳城市建筑公司刘红平、邓双辉等人也赶到现场，并立即拨打了120急救电话。10时11分，120急救车赶到现场，经急救人员现场诊断，周某峰已无生命体征。

（三）事故报告情况

10时16分，刘红平向彭诗礼进行了汇报，随后拨打了110报警电话。10时25分，公安经开分局民警赶到现场进行勘验，随后将此事故电话告知经开区应急管理局。11时许，经开区应急管理局赶赴现场进行核查，12时34分，将此次事故上报至市应急管理局。

（四）应急救援评估情况

事故发生后现场人员立即拨打了120急救电话，现场应急救援和处置有序，未发生次生事故，未引发群体性社会事件。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

周某峰，男，汉族，陕西省乾县人，生前系深圳城市建筑公司西安海荣JW万豪酒店精装修工程木工。

（二）直接经济损失

经调查，此次事故直接经济损失约106.321万元。

四、现场勘查情况

2021年2月26日，专家组对事故现场进行了现场勘查，经查阅相关资料、询问相关人员，具体情况如下：

（一）上料口情况

上料口位于该工程一楼大堂的作业平台上，距北侧墙体距离为2.9米，上料口形状为长方形，尺寸为南北方向长为1.3米、东西方向长为2.2米，距地面高度为6米。上料口四周无安全防护栏杆、挡脚板、安全防护网和安全警示标志，仅用未固定的木工板覆盖料口（图一）。死者坠落点位于上料口正下方的大堂地面（图二）。

 图一 涉事上料口                                       图二 死者坠落点俯视图

经查，为便于上料、扔垃圾等施工活动，2021年1月25日，深圳城市建筑劳务有限公司开设了该上料口。

（二）脚手架情况

一楼大堂搭设脚手架，作业平台铺设在脚手架顶层，东西方向长为57米，南北方向宽为24米，距地面高度为6米。

经查，2020年9月2日，海荣国金酒店公司与陕西群山建筑工程有限公司签订了《脚手架工程承包合同》，陕西群山建筑工程有限公司编制了《西安海荣JW万豪酒店脚手架安全专项施工方案》，并实施脚手架搭设工程。2020年9月14日，脚手架搭设完成，海荣国金酒店公司、深圳城市建筑公司、永诚监理公司、陕西群山建筑工程有限公司共同对脚手架进行检查验收，验收合格后，脚手架交由深圳城市建筑劳务有限公司使用和管理。

2021年2月26日，经开区安委办将施工现场存在的安全隐患通报至经开区住建局。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

深圳城市建筑公司未按规定对上料口设置安全防护，只使用木工板简单覆盖且未固定，未设置明显的安全警示标志；施工工人周某峰未正确佩戴安全帽，掀开上料口作业时未系安全带，不慎从上料口坠落至地面，导致事故发生。

（二）间接原因

1．深圳城市建筑公司不具备装饰装修工程相关资质，违规承揽装饰装修工程；安全生产主体责任落实不力，未按规定对入场工人开展安全教育、安全技术交底；施工现场管理混乱，事故隐患排查治理制度落实不力，上料口未按规定设置防护，只使用木工板简单覆盖且未固定，未设置明显的安全警示标志。

2．永诚监理公司监理职责履行不力，项目监理人员配备不足，未按要求编制项目监理规划，未对施工单位的施工组织设计、专项安全施工方案进行审查，对施工单位施工工人安全教育培训、安全技术交底落实情况审查不严；监理巡视流于形式，对施工现场存在的上料口安全防护缺失等安全隐患失察。

3．海荣国金酒店公司未取得装饰装修工程施工许可证；违规将装饰装修工程发包给不具备装饰装修工程资质的单位；对施工巡查检查不到位，未及时发现并督促整改施工现场存在的上料口安全防护缺失、安全警示标志缺失等问题。

4．经开区住建局，作为行业监管部门，对安全生产工作重视程度不够，安全监管职责履行不力，未及时开展建筑项目安全监督检查工作；疏于内部管理，对未及时配备专职工作人员、未落实责任人等问题负有责任。

（三）事故性质

经调查，深圳城市建筑公司“2·24”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追责人员

施工工人周某峰未正确佩戴安全帽，掀开上料口作业时未系安全带，不慎从上料口坠落至地面，导致事故发生。周某峰对此次事故发生负有直接责任。

鉴于周某峰在此次事故中死亡，建议免于追究其责任。

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1．《安全生产法》第五十四条从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

2．《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

（二）建议给予行政处罚的单位（3家）

1．深圳城市建筑公司未取得装饰装修工程相关资质证书，违规承揽装饰装修工程；安全生产主体责任落实不力，未按规定对入场工人开展安全教育、安全技术交底；施工现场管理混乱，事故隐患排查治理制度落实不力，上料口未按规定设置防护，只使用木工板简单覆盖且未固定，未设置明显的安全警示标志，对此次事故发生负有主要责任。

深圳城市建筑公司的行为违反了《安全生产法》第二十五条、第三十八条第一款、第四十一条的规定，建议市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，给予其相应的行政处罚。

对深圳城市建筑公司未取得装饰装修工程相关资质证书、违规承揽装饰装修工程的违法行为，建议经开区管委会依法依规给予其相应处理。

2．永诚监理公司监理职责履行不力，项目监理人员配备不足，未按要求编制项目监理规划，未对施工单位的施工组织设计、专项安全施工方案进行审查，对施工单位施工工人安全教育培训、安全技术交底落实情况审查不严；监理巡视流于形式，对施工现场存在的上料口安全防护缺失等安全隐患失察，对此次事故发生负有监理责任。

永诚监理公司的行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，建议市住建局依法给予其相应的行政处罚。

3．海荣国金酒店公司未取得装饰装修工程施工许可证；违规将装饰装修工程发包给不具备装饰装修工程资质的单位；对施工巡查检查不到位，未及时发现并督促整改施工现场存在的

上料口安全防护缺失、安全警示标志缺失等问题，对上述问题负有责任。

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3．《西安市建筑装饰装修条例》第八条从事建筑装饰装修设计、施工、监理活动的企业应当具备下列条件：（一）具有独立的法人资格和相应的注册资本；（二）取得建设行政管理部门颁发的资质证书，并在资质等级许可的范围内开展业务；（三）施工企业应当依法取得安全生产许可证；（四）具备相应数量的专业技术人员；（五）具有从事相关设计、施工、监理活动所应有的技术装备。

4．《安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。……生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

5．《安全生产法》第四十一条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

6．《安全生产法》第三十八条生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

7．《建筑施工高出作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.2.1条洞口作业时，应采取防坠落措施，并应符合下列规定：当垂直洞口短边边长大于或等于500mm时，应在临空一侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，设置挡脚板；……

8．《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第一款施工单位应当在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和液体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。

9．《建设工程监理规范》3.1.2项目监理机构的监理人员应由总监理工程师、专业监理工程师和监理员组成，且专业配套、数量应满足建设工程监理工作需要，必要时可设总监理工程师代表。

10．《建设工程监理规范》4.1.1监理规划应结合工程实际情况，明确项目监理机构的工作目标，确定具体的监理工作制度、内容、程序、方法和措施。

11．《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。《建设工程监理规范》5.1.6 项目监理机构应审查施工单位报审的施工组织设计，符合要求时，应由总监理工程师签认后报建设单位。

12．《建设工程监理规范》5.5.2项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况。

13．《建筑工程安全管理条例》第十四条第二款工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

14．《建筑工程安全管理条例》第十四条第三款工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

15．《西安市建筑装饰装修条例》第十九条第一款工程投资额在三十万元以上或者建筑面积在三百平方米以上的建设单位直接发包的公共建筑装饰装修工程，建设单位应持相关资料到建设行政管理部门申请领取施工许可证。未取得施工许可证的公共建筑装饰装修工程，不得开工。

16．《安全生产法》第四十六条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。《西安市建筑装饰装修条例》第二十四条 公共建筑装饰装修工程应当发包给具有相应资质等级的建筑装饰装修企业。

17．《西安海荣JW万豪酒店装饰装修施工合同》第二部分通用条款五、安全防护文明施工20.1发包人应遵守安全防护和文明施工的规定，督促承包人落实安全防护、文明施工措施。

建议经开区管委会依法给予海荣国金酒店公司相应处理。

（三）建议给予行政处罚的个人（1人）

彭诗礼，男，汉族，陕西省安康市紫阳县人，系深圳城市建筑公司西安海荣JW万豪酒店精装修工程项目经理。未严格落实安全生产管理职责，施工现场管理混乱，事故隐患排查治理制度落实不力，对上料口未按规定设置防护、未设置明显的安全警示标志等问题失察；对入场工人未按规定开展安全教育、安全技术交底的问题失察。对此次事故发生负有管理责任。

彭诗礼的行为违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项的规定，建议市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，给予彭诗礼上一年度收入百分之三十罚款的行政处罚。

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18．《安全生产法》第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……

（四）建议企业内部处理的人员（3人）

1．刘红平，男，汉族，江苏省溧阳市社渚镇人，系深圳城市建筑公司西安海荣JW万豪酒店精装修工程标段长。疏于对施工现场的巡查检查，对上料口未按规定设置防护、未设置明显的安全警示标志等问题失察。对此次事故发生负有一定责任。

2．彭远军，男，汉族，陕西省紫阳县双桥镇人，系深圳城市建筑公司西安海荣JW万豪酒店精装修工程安全员。疏于对施工现场的巡查检查，对上料口未按规定设置防护、未设置明显的安全警示标志等问题失察；对入场工人未按规定开展安全教育、安全技术交底的问题失察。对此次事故发生负有一定责任。

3．秦建辉，男，汉族，陕西省西安市长安区人，系永诚监理公司西安海荣JW万豪酒店精装修工程监理人员。监理职责履行不力，对施工单位施工工人安全教育培训、安全技术交底落实情况审查不严；监理巡视流于形式，对施工现场存在的上料口安全防护缺失等安全隐患失察。对事故发生负有一定责任。

建议深圳城市建筑公司、永诚监理公司依据内部管理规定，对上述人员作出相应处理，并将处理结果书面报市应急管理局备案。

（五）建议问责处理的单位和人员

1．经开区住建局，作为行业监管部门，对安全生产工作重视程度不够，安全监管职责履行不力，未及时开展建筑项目安全监督检查工作；疏于内部管理，对未及时配备专职工作人员、未落实责任人等问题失察。

责成经开区住建局向经开区管委会作出书面检查。

2．曹益，经开区住建局副局长，分管房屋建筑安全管理工作。对安全生产工作重视程度不够，安全生产工作计划制定不具体；疏于内部管理，未及时安排安全监督检查，未及时发现违法项目；对未及时配备专职工作人员、未落实责任人员负有领导责任。

建议由市纪委监委派出经开区纪检监察工委给予其批评教育处理。

七、事故防范和整改措施

（一）深圳城市建筑公司要认真汲取事故教训，按照经营范围和资质承揽工程，严格落实企业安全生产的主体责任，建立健全安全生产规章制度，加大安全生产培训教育力度，切实提高从业人员安全风险意识和操作技能，加强对施工现场的安全管理，强化隐患排查治理工作，及时消除生产现场存在的各类安全隐患，杜绝事故发生。

（二）永诚监理有限公司要按照规范设置项目监理机构，根据施工实际合理配备项目监理人员，按要求编制项目监理规划，严格审查施工组织设计、施工方案，加强对施工工人安全教育培训、安全技术交底等落实情况的审查；督促监理人员认真履行“四控三管一协调”的监理职责，强化监理巡视检查，及时消除施工现场存在的各类安全隐患。

（三）海荣国金酒店公司要全面落实安全生产主体责任。认真汲取此次事故教训，加强安全生产方面法律法规的学习培训，建立健全安全管理制度，规范工程项目发包审批流程，严格资质审查，杜绝违法发包行为；强化管理人员安全意识，认真履行安全管理职责，加强对作业现场的监督管理，杜绝类似事故再次发生，确保安全生产。

（四）经开区住建局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，认真开展安全生产专项整治三年行动，在辖区内全面开展建设项目安全隐患排查治理，尤其要加强对未取得施工许可证的非法违法建设项目的排查、监管力度，从严查处违法发包、无资质承揽工程等违法行为，确保行业安全。

（五）经开区管委会应认真分析安全生产形势，全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神和省、市领导指示要求，严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，切实做到“党政同责、一岗双责”，牢固树立红线意识、底线思维。切实督促行业监管部门全面履行自身职责，加大安全生产人力、物力投入，切实将监管职责落到实处，确保安全生产形势持续稳定。