2021年5月25日10时20分许，国际港务区中轴生态公园一期项目—DK1/DK3地景建筑子项施工现场，石材铺装工人李某记在驾驶工程电动三轮车运送砂灰过程中，从二层冲坠至一层，经医院抢救无效死亡，直接经济损失约75.9万元。
事故发生后，依照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局、市公安局、市住建局、市总工会以及国际港务区管委会组成的市政府“5·25”事故调查组。同时，邀请市纪委监委工作人员和相关专家参与，依法开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故教训，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目概况
国际港务区中轴生态公园一期项目—DK1/DK3地景建筑子项（图一项目区位图），位于西安市国际港务区全运环路之间，奥体大道以东，欧亚大道以西，港兴三路以南，向东路以北。该项目为第十四届全运会配套项目，设计使用年限为50年，抗震设防烈度8度，地上4层地下1层，使用功能为商业、餐饮+地下小汽车库，地上为钢结构，地下为钢筋混凝土结构、筏板基础，建筑总面积78822平米，房屋高度23.65米。
图一项目区位图
2020年7月7日，西安国际港务区经济发展局对该项目进行了备案批复。9月14日，经西安奥体中心和西安丝路国际会议会展中心建设指挥部专题会议研究决定，该项目按照《西安市“三中心”项目审批改革试点方案》（市政办发〔2018〕91号），执行“一会四函”流程。目前“一会四函”手续已全部完成，项目相关正式手续正在办理。
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1．一会四函：“一会四函”是西安市政府参考北京冬奥会政府试点方案，针对“三中心”及重点配套项目出台的试点方案。经过“三中心”建设指挥部专题会议研究审议通过的项目可参照“一会四函”办理机制办理项目手续，以函代证，并在项目竣工验收前完善正式的手续办理。其中，“一会”指“三中心”建设指挥部专题会议；四函：一是建设项目前期工作函，由“三中心”建设指挥部办公室下发，代替项目前期立项手续；二是用地预审意见复函，由西安市自然资源和规划局国际港务区分局下发，代替项目用地手续；三是建设项目规划设计方案审查意见函，由西安市自然资源和规划局国际港务区分局下发，代替项目规划许可手续；四是建设项目施工登记函，由西安国际港务区交通和住房建设局下发，代替项目施工许可手续。
（二）施工进度情况
该项目于2020年11月16日开工，原计划于2021年6月30日竣工，现延期至8月20日。截至7月1日，房建工程主体结构、天桥、连廊钢结构施工已完成，进入装饰装修阶段，建筑内部安装完成约80%，幕墙工程完成约75%，石材铺装工程完成约95%。（图二项目效果图）。
图二项目效果图
（三）有关单位及人员情况
1．建设单位：西安港生态环境治理有限公司（以下简称西安港生态公司），成立于2020年7月3日，注册资本壹拾亿元人民币，住所为西安国际港务区港务大道99号A座1404室，法定代表人为肖某，主要经营范围为自然生态系统保护管理、园林绿化工程施工、规划设计管理、工程管理服务、城市公园管理等。
2020年12月25日，西安港生态公司经招投标确定西安奥体中心控股有限公司（以下简称西安奥体公司）为该项目代管单位。2020年12月28日，西安港生态公司与西安奥体公司签订了《国际港务区中轴生态公园一期项目全过程咨询服务合同》，约定由西安奥体公司代表西安港生态公司对项目进行管理，负责项目设计、施工、质量、进度、安全生产等工作。西安奥体公司任命段某涛为项目经理。
2．监理单位：陕西中基建设监理咨询有限公司（以下简称中基监理公司），成立于1997年9月29日，注册资金伍仟万元人民币，住所为陕西省西安市高新区高新路52号高科大厦18F，法定代表人为任某，该公司具有住建部颁发的市政公用工程甲级监理资质。
2020年10月29日，西安港生态公司经招投标确定中基监理公司为项目监理单位。2020年11月10日，西安港生态公司与中基监理公司签订了《建设工程委托监理合同》，约定由中基监理公司承担国际港务区中轴生态公园一期项目监理职责。
中基监理公司任命李某为总监理工程师、仝某彪为安全监理工程师。
3．施工总承包单位：中国水利水电第三工程局有限公司（以下简称水电三局），成立于1997年1月1日，注册资金拾柒亿陆仟柒佰柒拾万玖仟捌佰元人民币，住所为陕西省西安市浐灞区世博大道4069号，法定代表人为张某林，主要经营范围为水利水电、房屋建筑、市政公用等土木工程总承包，并取得特级资质。2020年2月24日取得陕西省住建厅颁发的《安全生产许可证》。
水电三局下属分公司：中国水利水电第三工程局有限公司国际港务区建设公司（以下简称水电三局港务公司），成立于2020年6月2日，营业场所为西安国际港务区港务大道9号陆港大厦A座2108室，负责人为李某平，主要经营范围为承接总公司工程建设业务、工程管理服务等。
2020年6月28日，西安港生态公司经招投标确定水电三局为该项目总承包单位。2020年11月4日，西安港生态公司与水电三局签订了《建设工程项目EPC合同》，约定施工方式为施工总承包。
2020年11月18日，西安港生态公司与水电三局、水电三局港务公司三方签订《西安国际港务区中轴生态公园一期项目EPC合同补充协议》，约定水电三局港务公司履行《建设工程EPC合同》乙方水电三局相关职责，直接为甲方西安港生态公司服务。
水电三局港务公司任命周某为房建项目负责人、张某柱为安全负责人、强某为DK1区域安全员。
4．专业分包单位：陕西中锦筑邦建设工程有限公司（以下简称中锦筑邦公司），成立于2019年4月22日，注册资金壹仟万元人民币，住所为西安经济技术开发区凤城四路世融嘉轩21幢1单元6层10601号，法定代表人为沈某君，经营范围为各类工程建设活动、施工专业作业等，并取得建筑装饰装修工程专业承包二级资质。2019年10月16日取得陕西省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》。
2021年3月，经报建设单位同意，水电三局港务公司与中锦筑邦公司签订了《花岗岩铺装分包合同》，约定该项目花岗岩铺装由中锦筑邦公司专业分包。
中锦筑邦公司任命刘某周为该项目现场负责人、马某顺为安全员。
5．劳务派遣单位：陕西杨凌金晟装饰工程有限公司（以下简称杨凌金晟公司），成立于2018年9月28日，统一社会信用代码为91610403MA6TKCQL3B，注册资金伍拾万元人民币，住所为陕西省杨凌示范区五胡路温馨家园2号楼4单元402室，法定代表人为李林辉，经营范围为室内外装修装饰工程、市政道路工程等。
2021年4月，杨凌金晟公司与中锦筑邦公司签订了《石材铺贴劳务合同》，约定由杨凌金晟公司提供劳务人员，在施工过程中由中锦筑邦公司统一管理。
杨凌金晟公司任命朱某为施工现场负责人、羊某林为石材铺装班组长、丁某云为吊装班组长、安某为吊装调度员。
二、事故经过、救援及报告情况
（一）事故前期情况
2021年5月23日，杨凌金晟公司派遣李某记前往国际港务区中轴生态公园一期项目工作。石材铺装班组长羊某林、中锦筑邦安全员马某顺对其进行简单安全教育并组织考试（教育时长不符合安全培训规定要求）后，由羊某林安排其自5月25日起开始工作，工作内容为驾驶工程电动三轮车从一楼尾翼处运送砂灰供应二楼方砖铺设，并告知其行驶路线为从三层绕行，李某记接受任务后离开。（图三行驶路线图）
5月24日，中基监理公司组织例行安全大检查，发现施工现场多处临边由于施工已拆除，未设立警戒线，安全隐患较大，遂要求水电三局港务公司加强安全监管，同时下发安全整改通知单要求对存在的问题进行彻底整改，并将整改情况及时回复。水电三局港务公司将监理要求转达中锦筑邦公司，并要求其加强监管，及时整改。中锦筑邦公司项目负责人刘某周安排相关人员及时设置了锥形桶和横杆连接的警戒线，并安排安全员马某顺现场监督。
图三 行驶路线图
5月25日6时30分许，安全员马某顺对当日施工人员进行了安全教育，之后前往项目部整理资料。8时许，李某记与老乡袁新友到达中轴生态公园一期项目，李某记在未接受班前教育的情况下自行驾驶工程电动三轮车开始运送砂灰。10时许，班组长羊某林到达项目工地，却并未对李某记进行补充教育。
8时50分许，水电三局港务公司安全员强某巡视至事故发生处时未发现违规作业情形。之后李某记为方便通行，用建筑材料充垫内弧排水沟渠（宽30厘米、深40厘米），并在沟渠上铺设竹胶板。（图四为方便通行铺设的竹胶板）
图四 为方便通行铺设的竹胶板
（二）事故经过
5月25日10时20分许，李某记在运送完一车砂灰后，通过自行搭设的竹胶板准备从二层返回地面时，冲过锥形桶和横杆连接的警戒线坠落至一层地面（图五冲出路线图），坠落高度为5.5米。坠地后工程电动三轮车右侧车轴摔断，李某记向右侧躺在地上，身体蜷缩，头朝东、脚朝西，左腿被三轮车压住。（图六事故现场立面图）
图五冲出路线图
图六 事故现场立面图
（三）事故救援及评估情况
事故发生后，目击者杨凌金晟公司石材吊装调度员安某，立即通过对讲机向其吊装班组长丁某云报告。丁某云接到报告后，立即前往事故现场，并通过对讲机联系中锦筑邦安全员马某顺和项目负责人刘某周等人前去救援，随后向水电三局港务公司项目部负责人周某报告。丁某云等人赶到事发点看到李某记左腿被车压住不能动弹，就组织赶来的工友一起抬起车辆，并用加气砖把车垫好，询问伤情。伤者李某记意识清楚，尚能与人对话。10时26分，班组长羊某林拨打了120救援。
周某接到报告后，迅速赶到事故现场，安排人员设置临时警戒区域，保护事故现场，疏散围观人员，并安排人员到路口接引救护车，避免耽搁救援时间。
10时46分许，120救护车抵达现场，医务人员对李某记进行了初步救诊，后送往城北医院抢救。13时，李某记经抢救无效死亡。13时10分许，李某记家属报警，随后新筑派出所民警到达医院开始调查处理。
事故发生后，水电三局港务公司及中锦筑邦相关负责人积极组织救援，未发现盲目施救及因救援造成次生灾害的情形，妥善处理善后事宜，没有引发社会群体性事件。
（四）事故报告情况
水电三局港务公司负责人未在事故发生后及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
5月25日15时15分许，国际港务区管委会接到灞桥分局信息快报，称中轴生态公园工地有工人坠落，被120送往城北医院抢救无效后死亡。接报后，国际港务区管委会要求区应急管理局、交通和住房建设局赶赴现场查明事件原因，妥善处理善后。16时26分，国际港务区应急管理局核实情况后，将事故报告市应急管理局。
三、伤亡人员情况及事故直接经济损失
死者：李某记，男，57岁，陕西省商洛市商州区北宽坪镇人，生前系杨凌金晟公司派遣国际港务区中轴生态公园一期项目工人。
事故发生后，用人单位积极处理善后事宜，并于2021年5月26日完成善后赔偿工作。经调查测算，此次事故造成直接经济损失约75.9万元（不含事故罚款费用）。
四、事故现场勘查情况
2021年5月28日14时至16时，专家组对事故发生地进行了现场勘查，勘查情况如下：
（一）事故现场情况。高处坠落发生于DK1地景建筑二层，图纸标注轴线为2A—P轴线交2A—18轴线之间南侧东段景观平台，景观平台内高外低、内侧比外侧临边处高了18厘米，楼地面临边坡度明显。建施图纸标注景观平台排水坡度是30.7%，建筑物外围边沿处事发前钢管扣件式落地搭设的脚手架因一层现场施工拆除，二层临边安全防护栏杆在铺设防水卷材、浇筑混凝土保护层和景观平台地面石材时拆除，临边1.5米内设置有锥形桶和横杆连接的警戒线，以起到警示作用。（图七轴线示意图）
图七 轴线示意图
经勘验，景观平台楼地面临边向内侧1.5米处通长设置景观平台收水槽，水槽宽度为30厘米，深度为40厘米，水槽内用建筑材料充垫并在上面铺设两块模板与混凝土楼地面持平，系李某记为方便掉头而自行铺设。
现场勘查，未见现场工程电动三轮车拐弯时前车轮在混凝土楼地面上的摩擦痕迹，临边处也未见到车轮在楼地面刹车与地面摩擦痕迹，由此可知坠落前李某记未对三轮车采取任何制动措施。
（二）车辆基本情况。事发车辆为工程电动三轮车，型号YXL-B，额定载重量1000千克，电功率1000千瓦，总重量420千克，外形尺寸2200毫米×800毫米×1200毫米，承载干拌水泥砂浆0.21立方米。经查阅相关资料、记录，事故发生前车辆状况良好，事故发生后三轮车坠到一层地面致三轮车右侧车轴摔断，车辆损坏，但刹车闸线完好。
（三）工程电动三轮车工地使用相关规范依据问题。按铭牌描述，该“工程机具”无相关行业部门标准。
（四）技术原因。违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JTG80-2016）第4章第4.1.3条之规定，建筑物外围边沿处，未设置防护栏杆。
五、有关单位和人员履职情况
（一）中锦筑邦公司与水电三局港务公司签订了《花岗岩铺装分包合同》，约定由中锦筑邦公司负责其合同标段内的人员教育培训、安全防护和现场管理。但中锦筑邦公司在履职过程中违反《建设工程安全生产管理条例》第三十六条之规定，任命未经考核合格的刘某周担任项目负责人；违反《生产经营单位安全培训规定》第十三条之规定，未对现场施工人员进行足时安全培训；违反《安全生产法》第二十五条之规定，事故当日未对李某记进行班前教育；因施工工序需要拆除了事故处临边防护栏杆，设置了锥形桶予以安全警示，但未按照监理要求，加强现场安全监管，及时排除安全隐患。
项目负责人刘某周，违反《安全生产法》第十八条第三项、第五项之规定，未对现场施工人员进行足时安全培训，未在因施工工序导致临边缺失后加强现场安全监管。
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2.《建筑施工高处作业安全技术规范》（JTG80-2016）第4章第4.1.3条
建筑物外围边沿处，对没有设置脚手架的工程，应设置防护栏杆；对有外脚手架的工程，应采用密目式安全立网全封闭。密目式安全立网应设置在脚手架外侧立杆上，并与脚手杆紧密连接。
3.《建设工程安全生产管理条例》第三十六条
施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员应当经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格后方可任职。施工单位应当对管理人员和作业人员每年至少进行一次安全生产教育培训，其教育培训情况记入个人工作档案。安全生产教育培训考核不合格的人员，不得上岗。
4.《生产经营单位安全培训规定》第十三条
生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时。
5.《安全生产法》第二十五条
生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
（二）水电三局港务公司（甲方）与中锦筑邦公司（乙方）签订了《安全生产管理协议》，约定由甲方负责制定安全生产规章制度和操作规程、安全教育培训计划；对乙方人员进行安全技术交底、安全教育培训；指导乙方开展安全教育；组织开展安全大检查、监督乙方整改落实等。水电三局港务公司按照安全管理协议进行履职，在监理单位下发《检查通知单》后将隐患向中锦筑邦公司交办。但其在履职过程中违反了《生产经营单位安全培训规定》第十三条之规定，未对现场施工人员进行足时安全培训。
项目负责人周某，违反《安全生产法》第八十条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定，在事故发生后未及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
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6.《安全生产法》第十八条
生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
7.《安全生产法》第八十条
生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。
单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。
8.《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条
事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
（三）监理单位中基监理公司制定了项目监理部安全管理岗位职责，监理人员具有相关执业资格；制定了监理规划、监理实施细则；制定了监理例会、监理月报制度；定期组织现场安全周检查，下发整改通知单，限时整改复查；在发现临边防护栏杆拆除，存在安全隐患时，于5月24日下发《检查通知单》，要求水电三局港务公司加强安全监管，及时排除安全隐患。但该单位对中锦筑邦公司存在的任命未经考核合格的刘某周担任项目负责人、未对李某记等人进行足时培训教育即上岗的情形失察。
（四）代管单位西安奥体公司按甲方要求办理了项目的“一会四函”手续，项目相关正式手续正在办理；对总包单位、监理单位安全管理工作进行了监督检查；定期召开施工协调会，对项目工作进行总结；组织参建单位进行安全评比活动；并于2020年12月23日向总承包单位支付了安全措施费。该单位已履行了其安全管理职责。
（五）国际港务区交通和住房建设局“安全生产专项整治三年行动”落实不力，已提请市纪委监委予以审查，对有关单位和人员的处理意见由市纪委监委提出。
六、事故原因分析
（一）直接原因
现场施工人员李某记私自铺设竹胶板跨越排水沟、违规改变行驶路线，是造成此次事故的主要原因和直接原因。
（二）间接原因
专业承包单位中锦筑邦公司，因施工工序拆除临边防护栏杆后未能有效加强现场监管，对施工人员未进行足时安全培训，事故发生当日未对李某记进行班前教育是导致此次事故发生的重要原因和间接原因。
施工总承包单位下属水电三局港务公司，对施工人员未进行足时安全培训，也是导致事故发生的原因之一。
七、事故性质认定
陕西中锦筑邦建设工程有限公司“5·25”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
八、责任认定及处理建议
（一）免予处罚的人员
李某记，为方便作业私自搭设竹胶板跨越排水沟，作业过程中违规改变行驶路线从高处坠落，导致事故发生，对事故发生负有责任。
鉴于其在事故中死亡，免予追究其相应责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1．中锦筑邦公司，任命未经考核合格的人员担任项目负责人，未对施工人员进行足时安全培训，事故当日未对李某记进行班前教育，因施工工序拆除临边防护栏杆后未能有效加强现场监管，对事故发生负有责任。
建议市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对中锦筑邦公司处以罚款的行政处罚。
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9.《安全生产法》第一百零九条
发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；
2．水电三局港务公司，未对施工人员进行足时安全培训。
建议市应急管理局依据《安全生产法》第九十四条第（三）项之规定，对水电三局港务公司处以罚款的行政处罚。
3．中基监理公司，对中锦筑邦公司存在的任命未经考核合格的刘某周担任项目负责人、未对李某记等人进行足时培训教育即上岗的情形失察。
建议市住建局依据有关规定，对中基监理公司及相关人员给予相应处理。
4．中锦筑邦公司项目负责人刘某周，未经考核合格，未对现场工人进行足时安全培训，未在因施工工序导致临边缺失后加强现场安全监管，履职不到位，对事故发生负有责任。
建议市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其进行行政处罚。
5．水电三局港务公司项目负责人周某，在事故发生后未及时上报情况，对事故迟报负有责任。
建议市应急管理局依据《安全生产法》第一百零六条之规定，对其进行行政处罚。
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10.第九十四条 生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：
（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；
11.《安全生产法》第九十二条
生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；
12.《安全生产法》第一百零六条
生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。
（三）建议企业内部处理的人员
1.马某顺，中锦筑邦公司安全员，在事故当日未对李某记进行班前教育，未严格落实监理提出的加强现场安全监管要求。
2.羊某林，杨凌金晟公司班组长，在事故当日未对李某记进行班前教育。
上述二人由其所在公司依据内部管理规定，分别给予相应处理。
九、整改措施及建议
（一）中锦筑邦公司要夯实企业安全生产主体责任，严格按照安全生产教育和培训计划内容要求，强化对现场作业人员岗前及日常安全培训教育，确保施工人员具有对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力；要严格落实各项规章制度，按照法律、法规、标准、规程，强化对作业现场的安全管理，加强对现场的安全检查力度，及时发现并制止违法违规行为，严防此类事故再次发生。
（二）水电三局港务公司要加强对分包单位的安全管理，督促其落实安全生产主体责任，严格落实培训教育制度，切实提高管理人员和施工人员风险意识和操作技能，杜绝违章作业；要切实落实安全教育培训制度，足时对所有人员进行安全教育培训，严防因工期紧张忽视安全教育的情况再次发生。
（三）中基监理公司要严格履行监理职责，对相关参建单位人员的任职情况进行细致核查，确保负责人、安全监管人员、特种作业人员考核合格、持证上岗，进一步督促有关单位严格落实安全教育、培训和安全监管制度，确保安全生产工作不留死角。
（四）西安港生态公司、西安奥体公司要进一步加大对各参建单位安全管理工作的监督、检查力度，及时纠正违规行为。国际港务区交通和住建局要针对此次事故做好辖区内安全生产自查自纠工作，依法落实行业监管责任，督促企业落实安全生产主体责任。
（五）国际港务区管委会要严格落实安全生产专项整治三年行动具体要求，紧密结合实际统筹安排各项工作，加大隐患排查治理力度，抓实抓细生产安全工作，切实夯实企业安全生产主体责任，确保安全生产。
陕公网安备 61011202000228号