2021年8月23日13时54分，曲江新区大明宫遗址公园保护区汇景国际广场项目施工现场，西安传红建筑加固有限责任公司普工张某军在6层B电梯井口进行水平防护钢管拆除作业时，不慎坠落至负1层，当场死亡，直接经济损失约116.5万元。
事故发生后，依照《安全生产法》（2014版）《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局、市公安局、市住建局、市总工会和曲江新区管委会组成的市政府“8·23”事故调查组。同时，邀请市纪委监委工作人员和相关专家参与，依法开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故教训，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目概况
．本报告所指《安全生产法》，由中华人民共和国第十二届全国人民代表大会常务委员会第十次会议于2014年8月31日通过，自2014年12月1日起施行。
汇景国际广场项目，位于西安市永泰路与太华北路交叉口东南角。该项目设计使用年限50年，建筑物抗震设防烈度8度，地上1至5层为商业、6至23层为公寓，地下2层为车库、制冷换热站、预留锅炉房等，建筑结构类型为钢筋混凝土框架剪力墙结构。建筑总面积80476.65平方米（地下17776平方米，商业30150.12平方米，公寓32550.53平方米），建筑高度89.65米。
该项目为大明宫遗址公园保护区原孙家湾村城改项目安置商业，2008年9月取得《西安市城中村改造办公室关于未央区孙家湾城中村改造方案的批复》（市城改发〔2008〕170号），2018年6月8日取得《建设项目选址意见书》，同年8月9日取得建设用地规划许可证，截止事故发生时，尚未取得国有土地使用证、建设工程规划许可证和建设工程施工许可证，尚未办理质量监督手续。该项目于2012年12月开工建设，2015年4月主体完工，由于资金短缺，一直处于停工状态。为盘活资金，2020年12月，建设单位委托中国轻工业西安设计工程有限责任公司（原图纸设计单位）进行设计变更，将原图纸设计的6至23层公寓调整为办公，新增A、B两部电梯，均位于楼内东侧，其中B电梯口靠近外墙。电梯井道开孔、加固工程施工已于2021年5月10日完成。为满足安装电梯要求，自2021年7月3日开始清理电梯井道内防护。
（二）有关单位及人员情况
1．建设单位：西安金瑞置业有限公司（以下简称金瑞置业公司），成立于2002年11月4日，注册资金壹亿元人民币，住所为陕西省西安市未央区渭滨街158号谭家街道办事处办公楼209，法定代表人为闫某旗，主要经营范围为房地产开发、销售及中介服务、物业管理、建筑工程施工。该公司房地产开发企业资质证书（编号：西建房（2014）29号）于2020年7月31日已到期。
2008年9月28日，《西安市城中村（棚户区）改造办公室关于对未央区孙家湾村城中村改造方案的批复》（市城改发〔2008〕170号）中明确由金瑞置业公司作为孙家湾村城中村改造主体。2012年12月，金瑞置业公司与陕西建工第四建设集团有限公司签订了《总承包施工协议》（正式《建设工程施工合同》于2013年10月签订），与陕西方得项目管理有限公司签订了《建设工程委托监理协议》。项目2012年12月开工建设，2015年4月主体完工，由于建设单位项目资金不到位，项目总包单位与监理单位于2015年底全部退场，由建设单位金瑞置业公司全面负责现场安全管理工作。2021年3月，金瑞置业公司任命李某为汇景国际广场项目负责人。
2．施工单位：西安传红建筑加固有限责任公司（以下简称传红建筑公司），成立于2011年8月26日，注册资金伍佰捌拾万元人民币，住所为西安市莲湖区沣惠南路13号中惠大厦2幢1层20102号房，法定代表人为顾某红，经营范围为建筑工程、房屋加固工程、房屋拆除工程等，取得特种工程专业承包，不分等级，有效期至2025年7月5日。2020年8月7日取得陕西省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，有效期至2023年8月7日。
2021年6月7日，金瑞置业公司与传红建筑公司签订了《拆除施工合同》，约定由传红建筑公司负责6至15层金瑞置业公司指定的墙及地面拆除等工作，施工时间为2021年7月3日至9月3日。进场施工后，双方根据工程情况还口头约定由传红建筑公司负责负1层至23层电梯井道防护拆除工作。
传红建筑公司任命顾某红为项目负责人，周某龙为安全员，谢某为材料员，张某军、张某强、马某俊为传红建筑公司普工。
（三）B电梯井防护拆除施工进度情况
B电梯井道设置防护，偶数层设置硬质防护，奇数层设置软质防护。项目负责人顾某红安排工人张某军、张某强、马某俊三人负责拆除B电梯井防护。截止8月23日，7至23层防护已全部拆除，2层、4层硬质防护也已拆除。6层硬质防护于8月23日开始拆除，下午13时54分，张某军在拆除硬质防护过程中事故发生。
二、事故经过、救援情况
（一）事故前期情况
7月3日，传红建筑公司进场，施工内容为拆除6至15层地面、部分墙体，拆除负1至23层电梯井道水平钢管防护及清运建筑垃圾等。7月5日，张某军来到该项目工作，传红建筑公司安全员周某龙对张某军进行了约2个小时培训，不满足安全培训时限要求。
8月23日7时，张某军到达项目工地。7时至7时30分，周某龙对作业人员进行班前教育，随后张某军、张某强、马某俊三人负责拆除6层电梯井防护、清运垃圾。11时30分，所有人员下楼休息。
（二）事故经过
8月23日13时20分许，张某军独自乘升降机进入6层施工场地。13时40分许，马某俊到达6层施工场地，看到张某军在B电梯井口进行水平防护钢管拆除作业，戴安全帽但未系帽带，未系安全带。马提醒张佩戴好安全带，但张未予理会。13时53分许，张某强到达6层施工场地，看到张某军背对电梯口蹲在钢管上，未系安全带，正在拆除电梯井里侧的扣件螺丝。（见图一：张某军作业位置示意图）
13时54分，张某军转身向外，要求张某强帮忙取个扳手，在交代完回转身体时，脚下的钢管一端突然翘起（固定该钢管部分扣件此前已拆除），张某军随即滑落，坠落至负1层临时钢管脚手架平台，坠落高度26.6米。
图一 张某军作业位置示意图
张某军坠地后平躺在平台上，头朝北，脚朝南，右后脑裂开一道口子，头部下有血流出。事发时电梯井内水平硬质防护已拆除，电梯井口安全警示标志缺失。马某俊与张某强目击了事故过程，事发后马某俊立即打电话报告项目现场负责人顾某红。
（三）事故救援及评估情况
事故发生后，传红建筑公司项目负责人顾某红迅速赶往现场，于13时55分拨打了120救援电话，并将情况报告金瑞置业公司项目负责人李某。14时5分，救护车到达现场，14时21分，急救人员现场宣布张某军死亡。随即传红建筑公司材料员谢某拨打110报警电话。14时30分许，大明宫派出所民警赶到事发现场开始调查处理。17时30分，张某军尸体被拉走，运至西安交通大学第一附属医院存放。
事故发生后，传红建筑公司相关人员积极组织救援，未发现因救援造成次生灾害的情形，妥善处理善后事宜，没有引发社会群体性事件。
三、伤亡人员情况及事故直接经济损失
死者：张某军，男，49岁，陕西省彬县永乐镇永乐村人，生前系传红建筑公司工人。
事故发生后，用人单位积极处理善后事宜，并于2021年8月24日完成善后赔偿工作。经调查测算，此次事故造成直接经济损失约116.5万元（不含事故罚款费用）。
四、事故现场勘查情况
2021年8月25日下午14时至15时，专家组对事故发生地进行了现场勘查，具体勘验情况如下：
（一）现场勘察情况
1．事故发生于楼内东侧6层B电梯井。电梯井口为方形，经现场测量，东西长2.1米，南北长2.2米。电梯井口临边设置一道不锈钢防护栏杆，符合安全规定；电梯井口搭设有纵、横各2根水平钢管；电梯口停放一辆工具车（见图二：6层B电梯井口及停留在井口附近的工具车），车内装安全绳一套，锤、平板钢尺和铁钳子各1把。
2．B电梯井口未见任何高处作业安全防护设施，如临时作业平台或临时固定脚踏板，井道内也无临时防坠落安全兜网等。
图二 6层B电梯井口及停留在井口附近的工具车
3．B电梯井道底直至发生事故的第6层电梯井口，未按照强制规定每隔2层且不大于10米设置安全平网防护。
4．施工现场未设置明显的安全警示标志。
（二）存在问题及依据
1．作业人员张某军违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.3条“悬空作业严禁在未固定、无防护设施的构件及管道上进行作业或通行”之规定；违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5条“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”之规定。
2．施工单位违反了中华人民共和国行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.2.3条“在电梯施工前，井道内应每隔2层且不大于10米加设一道安全平网”之规定。
五、有关单位和人员履职情况
．《建设工程安全生产管理条例》第二十五条
垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。
．《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款
生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时。
．《安全生产法》第二十五条第四款
生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
．《安全生产法》第三十二条
生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
．《安全生产法》第十八条
生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
．《建设工程安全生产管理条例》第二十七条
建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。
（一）施工单位传红建筑公司与金瑞置业公司签订了《拆除施工合同》，但未在合同中明确约定双方安全生产管理职责。经调查核实，双方口头约定由传红建筑公司负责施工现场普通员工的安全管理、安全教育、安全技术交底工作。传红建筑公司在履职过程中违反《建设工程安全生产管理条例》第二十五条之规定，安排未取得相应资格的人员从事特种作业；违反《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款之规定，未对新入场施工人员进行足时安全培训；违反《安全生产法》第二十五条第四款之规定，未如实记录安全生产教育和培训情况；违反《安全生产法》第三十二条之规定，未在有较大危险的场所设置明显的安全警示标志；先行拆除井道下方安全平网，致使安全防护缺失。
项目负责人顾某红违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，未督促、检查施工现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
安全员周某龙违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定，未对有关安全施工的技术要求向作业人员作出详细说明。
作业人员张某军违反《建设工程安全生产管理条例》第二十五条之规定，未取得高处作业操作证上岗作业；违反《建设工程安全生产管理条例》第三十三条之规定，作业过程中未遵守强制性标准、规章制度和操作规程，未按规定正确佩戴、使用安全防护用品，盲目冒险作业。
（二）建设单位金瑞置业公司与传红建筑公司签订了《拆除施工合同》，但未在合同中明确约定双方安全生产管理职责。经调查核实，双方口头约定由金瑞置业公司负责施工现场安全管理人员的方案交底、安全技术交底工作。金瑞置业公司违反《建筑法》第七条第一款之规定，未取得施工许可证擅自施工；违反《建设工程质量管理条例》第十三条之规定，未按照国家规定办理工程质量监督手续；违反《安全生产法》第四十六条第二款之规定，未与施工单位签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责；违反《房地产开发企业资质管理规定》第十七条之规定，房地产开发企业资质未年检。
．《建设工程安全生产管理条例》第三十三条
作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等。
．《建筑法》第七条第一款
建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程除外。
．《建设工程质量管理条例》建设单位在领取施工许可证或者开工报告前，应当按照国家有关规定办理工程质量监督手续。
．《安全生产法》第四十六条第二款
生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
．《房地产开发企业资质管理规定》第十七条
房地产开发企业的资质实行年检制度。对于不符合原定资质条件或者有不良经营行为的企业，由原资质审批部门予以降级或者注销资质证书。
一级资质房地产开发企业的资质年检由国务院建设行政主管部门或者其委托的机构负责。
二级资质及二级资质以下房地产开发企业的资质年检由省、自治区、直辖市人民政府建设行政主管部门制定办法。
房地产开发企业无正当理由不参加资质年检的，视为年检不合格，由原资质审批部门注销资质证书。
房地产开发主管部门应当将房地产开发企业资质年检结果向社会公布。
六、事故原因分析
（一）直接原因
传红建筑公司先行拆除井道下方安全平网，致使安全防护缺失，张某军在未取得高处作业操作证的情况下，在未固定、无防护设施的管道上进行高处拆除作业，作业过程中未按规定佩戴、使用安全防护用品，不慎坠落，是导致事故发生的主要原因和直接原因。
（二）间接原因
传红建筑公司作为拆除施工专业承包单位，安排不具备相应资格的张某军从事高空拆除特种作业，未对新入场施工人员进行足时安全培训，未在作业现场设置明显的安全警示标志，相关技术人员施工前未对有关安全施工的要求向作业人员作出详细说明，是造成此次事故的重要原因和间接原因之一。
金瑞置业公司作为建设单位，未督促施工单位检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，也是造成此次事故的原因之一。
七、事故性质认定
西安传红建筑加固有限责任公司“8·23”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
八、责任认定及处理建议
（一）免予处罚的人员（1人）
张某军，在未取得高处作业操作证的情况下，在未固定、无防护设施的管道上进行高处拆除作业，作业过程中未按规定佩戴、使用安全防护用品，不慎坠落，其盲目冒险作业导致事故发生，对事故发生负有责任。
鉴于张某军在事故中死亡，免予追究其相应责任。
（二）建议给予行政处罚的单位（2家）
1．传红建筑公司，安排未取得相应资格的人员从事特种作业；未对新入场施工人员进行足时安全培训；未如实记录安全生产教育和培训情况；未在有较大危险的场所设置明显的安全警示标志；先行拆除井道下方安全平网，致使安全防护缺失。传红建筑公司以上行为导致事故发生，对事故发生负有责任。
建议市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对传红建筑公司处以罚款的行政处罚。
2．金瑞置业公司，未取得施工许可证擅自施工；未按照国家规定办理工程质量监督手续；未与施工单位签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责；未按照规定将房地产企业开发资质进行年检。
建议市住建局依据《建设工程质量管理条例》第五十六条第（六）项、第五十七条、《房地产开发企业资质管理规定》第十七条第四款以及《安全生产法》第一百条第二款之规定，对其进行相应的行政处罚。
．《安全生产法》第一百零九条
发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；
．《建设工程质量管理条例》第五十六条
违反本条例规定，建设单位有下列行为之一的，责令改正，处20万元以上50万元以下的罚款：
（六）未按照国家规定办理工程质量监督手续的；
．《建设工程质量管理条例》第五十七条
违反本条例规定，建设单位未取得施工许可证或者开工报告未经批准，擅自施工的，责令停止施工，限期改正，处工程合同价款百分之一以上百分之二以下的罚款。
（三）建议给予行政处罚的人员（2人）
1．顾某红，传红建筑公司项目负责人，对所属人员、施工现场安全管理缺位，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有责任。
建议市应急管理局依据《安全生产法》九十二条第（一）项之规定，对其进行行政处罚。
2．李某，西安金瑞置业有限公司项目负责人，是未与施工单位签订专门的安全生产管理协议的直接责任人员。
建议市住建局依据《安全生产法》第一百条第二款之规定，对其进行相应行政处罚。
（四）建议企业内部处理的人员（1人）
周某龙，传红建筑公司安全员，未对入场人员进行足时安全培训，施工前未对有关安全施工的要求向作业人员作出详细说明，未履行安全管理职责，及时检查消除生产安全事故隐患。
建议由传红建筑公司依据内部管理规定，对其作出相应处理。
．《房地产开发企业资质管理规定》第十七条第四款
房地产开发企业无正当理由不参加资质年检的，视为年检不合格，由原资质审批部门注销资质证书。
．《安全生产法》第一百条第二款
生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。
．《安全生产法》第九十二条
生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；
九、整改措施及建议
（一）传红建筑公司要夯实企业安全生产主体责任，严把人员入口关，严格落实安全教育培训、安全技术交底相关规章制度，确实提高人员的安全防护意识。主要负责人要刀口向内，认真反思安全管理工作，确实找准安全管理上存在的深层次、系统性问题，制定针对性整改措施，提高企业安全管理水平。要结合实际对项目进行一次全面系统的安全隐患排查整改，杜绝类似问题再次发生。
（二）金瑞置业公司要针对总包、监理退场的实际情况，全面负起安全管理责任。要严格落实相关规定，及时与施工单位签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责。主要负责人要履行好监管职责，督促相关单位落实好安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（三）曲江大明宫保护办要加强安全生产监管力量建设，按照职责对管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，履行好安全生产监督管理职责。要结合此次事故反思安全生产工作存在的弱项漏项，抓好整改。要严格按照全市安全生产专项整治三年行动实施方案具体要求，全面开展集中攻坚阶段各项重点工作，加大专项整治攻坚力度，落实和完善治理措施，全面整治重点难点问题，力求企业主体责任进一步夯实，本质安全水平切实提升，确保整治工作取得明显成效。
陕公网安备 61011202000228号