西安地质矿产勘查开发院有限公司“3·25”一般坠落事故调查报告

2021年3月25日10时许，位于航天基地神舟六路与航天中路交汇处东南角的西安航天智能装备（工业机器人）产业基地一期A区行政楼建设项目施工现场，西安地质矿产勘查开发院有限公司工人张某在进行桩孔回填前的准备工作时，坠入桩孔，后经抢救无效死亡，直接经济损失约132万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市住建局以及航天基地管委会为成员单位的西安市人民政府“3·25”事故调查组。同时，邀请市纪委监委派员参加，并聘请相关专家参与，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故教训，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）有关单位及人员情况

1.建设单位：西安航天时代精密机电有限公司，主要经营范围为精密机电产品、仪器仪表、电子产品、非标准设备、自动化产品的设计、生产、销售、技术开发、技术服务、技术咨询、技术推广服务。

2.总包单位：陕西航天通宇建筑工程有限公司（以下简称通宇公司），主要经营范围为工业，民用建筑施工，并取得建筑工程施工总承包一级资质。2018年5月4日取得陕西省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》。

3．监理单位：陕西秦军国防工业工程建设监理所，主要经营范围为建设工程监理等，并取得相应的资格资质，资质类别及等级为房屋建筑工程监理甲级。

4.专业分包单位：西安地质矿产勘查开发院有限公司（以下简称地勘院），主要经营范围为基础地质勘查；地质勘查技术服务等，并取得西安市住房和城乡建设局颁发的资格证书，资质类别及等级为地基基础工程专业承包三级；环保工程专业承包三级。2020年4月20日取得陕西省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》。

（二）项目概况

西安航天智能装备（工业机器人）产业基地一期A区行政楼项目建筑总面积15054平方米，建筑层数八层，建筑高度27.3米，建筑结构为框架结构，基础类型为条形基础。

2021年1月14日，西安航天时代精密机电有限公司经招投标与通宇公司签订《西安航天智能装备（工业机器人）产业基地建设项目（一期A区）行政楼建设工程施工合同》。

2021年3月23日，通宇公司取得西安国家民用航天产业基地管委会行政审批局颁发的《建筑工程施工许可证》。

2021年3月16日，通宇公司与地勘院公司签订《西安航天智能装备（工业机器人）产业基地建设项目（一期A区）行政楼建设桩基专业分包合同》。

二、事故经过、救援及处置

（一）事故发生经过

地勘院在施工现场于2021年3月24日打了一个、25日打两个用于夯实地基的SDDC旋网桩孔。2021年3月25日上午9时，地勘院设备班长张某带领吴振某、刘古某、胡江某等3名工人准备对工地东南角的一组3个桩孔进行回填。上午10时许，张某安排吴振某和胡江某移开西边第一个桩孔上的盖板，张某一人去揭开东边桩孔上的盖板，在掀起盖板的瞬间滑入桩孔内。

（二）事故救援情况

张某坠入桩孔后，吴振某、刘古某、胡江某3人立即返回宿舍寻找救援绳索，随后，现场施工人员用绳子绑住刘古某放入桩孔内，将张某救出。11时许，120救护车将张某送往西安航天总医院。2021年3月25日13时张某经抢救无效死亡。事故发生后，公安航天分局神舟路派出所对施工现场进行勘验和取证调查，排除刑事案件，同时和航天基地管委会对该事故进行了上报。本次事故现场应急救援和处置有序，未发生次生事故；整体舆情平稳，未引发群体性社会事件，社会秩序稳定。

三、伤亡人员情况及事故直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：张某，生前系地勘院公司工人。

（二）直接经济损失

经调查，此次事故直接经济损失约132万元（不含事故罚款）。

四、事故现场勘查情况

2021年4月6日，专家组对事故现场进行了勘查，询问了有关人员、查阅了相关资料。具体情况如下：

地勘院作为项目桩基分包单位前期已进行了3组试桩，每组为3根成孔直径1.2米，深15米的灰土回填夯实挤密桩，承三角形对称布置。成孔均由1块1.8×1.8米见方的盖板覆盖，盖板由方钢管成框上覆1.0毫米厚压型钢板焊接成型，重41千克，桩孔周围用警戒带进行围护。每块盖板因其较重需至少2名工人才能抬动，事故发生当天张某一人去揭开东边桩孔上的盖板，在掀起盖板的瞬间张某滑入桩孔内导致事故发生

地勘院编制的《西安航天智能装备（工业机器人）产业基地行政楼项目（一期A区）行政楼桩基工程施工方案》，7.4.3施工现场安全防护措施要求：“钻孔的安全防护措施，为防止人员坠落事故，钻孔完成后及时对孔洞进行围护，利用钢管在孔洞四角搭设四根立杆，水平杆搭设两道，分别在距地面0.6米、1.2米高度搭设并立安全警示标志”。该方案报通宇公司项目经理何宇亮签字批准同意。

图1 桩孔分布图                                                 图2 覆盖桩孔盖板

通过现场技术勘验，地勘院与通宇公司签订安全管理协议，但未严格按照经过审批的专项施工方案进行施工。

2021年1月14日，西安航天时代精密机电有限公司与通宇公司签订的《建筑工程施工合同》，明确了各自的安全生产管理职责，项目手续齐全，未发现有过错行为。

该项目桩基工程施工组织设计由地勘院编制，经陕西秦军国防工业工程建设监理所，监理工程师仲建某审查，并经项目总监李某签字批准同意，在调查过程中未发现监理单位有过错行为。

五、事故原因分析

（一）直接原因

设备班长张某安全意识淡薄，违规操作；对现场存在的安全风险辨识不足，坠落至桩孔是导致事故发生的直接原因和主要原因。

（二）间接原因

1.地勘院未严格按照专项施工方案执行，对已完成的桩孔未采取立杆立体防护。

2.通宇公司对施工现场作业人员落实三级安全教育职责不到位，对现场施工工人未足时进行安全教育、且未如实记录。

六、事故性质认定

西安地质矿产勘查开发院有限公司“3·25”一般坠落事故，是一起生产安全责任事故。

七、责任认定及处理建议

（一）建议免予追责人员

设备班长张某安全意识淡薄，违规操作；对现场存在的安全风险辨识不足，导致事故发生，对事故发生负有责任。

鉴于其在事故中死亡，免予追究其相应责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

地勘院，违反《建设工程质量管理条例》第二十八条之规定，未按照专项施工方案的要求进行安全防护，对事故发生负有责任。

建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对地勘院公司给予相应罚款的行政处罚。

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1．《建设工程质量管理条例》第二十八条第一款 施工单位必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计，不得偷工减料。

2．《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

（三）建议给予行政处罚的人员

1.袁长某，地勘院现场负责人，安全生产主体责任未落实，违反《建设工程质量管理条例》第二十八条；未督促、检查本单位严格按照编制的专项施工方案进行施工，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。

建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对袁长某进行行政处罚。

2.何宇某，通宇公司项目经理，安全生产主体责任落实不力，未组织本单位施工工人进行安全生产教育和培训。

建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对何宇某进行行政处罚。

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3．《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款； （二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； （三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款； （四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款。

4.《中华人民共和国安全生产法》第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

八、整改措施及建议

（一）地勘院应全面落实安全生产主体责任,认真汲取此次事故教训，加强安全生产方面法律法规的学习培训，建立健全安全管理制度，强化现场施工人员安全意识；要科学制定并严格落实各项规章制度，按照法律、法规、标准、规程以及已审批实施的专项施工方案，强化对作业现场的安全管理，认真履行安全管理职责，强化对作业现场的监督管理，杜绝类似事故再次发生，确保安全生产。

（二）通宇公司要进一步夯实企业安全生产主体责任，制定并严格落实安全生产责任制；按照安全生产教育和培训计划内容要求，强化对现场作业人员岗前及日常安全培训教育，确保施工人员具有对本岗位各类安全隐患和风险判断识别能力；加大对现场的安全检查力度，及时发现并制止违法违规行为，加强对安全管理人员的配备和管理，严防此类事故再次发生。

（三）航天基地管委会深刻汲取事故教训，举一反三。要加强安全生产监管，分区分类加强安全监管执法；针对事故发生不同特点和突出问题，狠抓整改落实，夯实行业监管责任；强化企业主体责任落实，对辖区企业加强人员专业培训和严把岗前要求，增强安全意识。牢牢守住安全生产底线，切实维护人民群众生命财产安全。