陕西石达商品混凝土有限公司“3·22”高处坠落一般事故调查报告

2021年3月22日13时20分许,位于长安区大兆街办三益村韦鸣路17号的陕西石达商品混凝土有限公司厂区内,施工作业人员惠万某在进行搅拌站主楼屋面施工作业时,于高处坠落死亡,造成直接经济损失约195.6万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等法律法规,经市政府批准,成立了由市应急管理局为组长单位,市公安局、市总工会、市住建局、长安区政府、航天基地管委会为成员单位的市政府航天基地“3·22”事故调查组,依法开展事故调查工作。同时,邀请市纪委监委派员参加,并聘请相关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见,分析了暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)工程概况

陕西石达商品混凝土有限公司由于搅拌站主楼屋面及维护设施陈旧,且环保不达标,需对搅拌站主楼外围彩钢板进行更换。厂房平面尺寸为19m(南北宽)×28.9m(东西长)×高度25m。双斜坡彩钢屋面,坡度约15o。每道彩钢板宽约0.85m,每间隔两道有一道透明塑料板制作的采光天窗(居屋脊两侧双坡设置,尺寸均为6m×0.85m)。

2021年2月3日,陕西石达商品混凝土有限公司与袁忠某口头商定由袁忠某个人承包搅拌站主楼外围彩钢板更换及维修工程,工程总价约9万元,承包方式为单价承包。从2月4日起,袁忠某联系6名工人开始施工。

(二)事故有关单位情况

陕西石达商品混凝土有限公司(以下简称:石达公司),公司经营范围为混凝土、水泥、混凝土外加剂的销售;混凝土工程的施工及技术咨询;建筑材料的生产、检测及销售;干粉砂浆、湿粉砂浆的销售等。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

2021年3月1日,石达公司厂区内开始实施搅拌站主楼外部更换彩钢板作业。

3月22日8时许,袁忠某安排两名无高空作业证作业人员惠万某、李西某到搅拌站主楼顶部平面尺寸为19m(南北宽)×28.9m(东西长)×25m(高度)的厂房进行更换彩钢板作业。13时20分许,两人安装完第一块彩钢板,在拿取第二块彩钢板时,因安全带长度不够,两人各自解开安全带,行至顶部放材料处抬起彩钢板后,惠万某不慎踩在阳光板上坠落。

(二)事故救援情况

惠万某坠落后,李西某立即给袁忠某打电话告知此事,袁忠某随即拨打120急救电话。120救护车将惠万某送至西安航天总医院,经抢救30分后,惠万某于3月22日14时30分,被宣布抢救无效死亡。事故未造成其他人员伤亡和负面影响。

三、人员伤亡情况及直接经济损失

惠万某,生前系袁忠某施工队工人,在事故中死亡。

事故发生后,有关单位积极进行善后处置并于2021年3月26日达成赔偿协议。

经调查测算,此次事故造成直接经济损失约195.6万元(不含事故处罚)。

四、现场勘查情况

2021年3月26日下午,专家组对事故现场进行了勘查,询问了有关人员、查阅了相关资料。具体情况如下:

事故发生在实达公司厂区搅拌站厂房内3#储料罐东侧。坠落地点为水泥地面,现场有一片1m×2m旧彩钢板和300平方米的旧铁件,距离地面一米左右有一根东西向的水平输送钢管,局部折线形向下弯曲。垂直向上观测,可见屋顶一处采光板局部破损。在惠万某坠落过程中除下部的钢管外,中途无其他障碍物。

在搅拌站主楼顶部屋面东北处,现场有一个手枪钻,东北角护栏处靠着一副小木梯,旁边有一块红色的铁皮制包边材料。在屋面北侧有1.5m高彩钢板护栏,护栏距采光天窗端部约3.5m;东侧护栏高度沿坡屋面(约15度)逐渐降低,至屋脊处约高30cm,距采光天窗边约1m。

五、有关单位和人员履职情况

石达公司与袁忠某个人口头约定承包搅拌站主楼外围彩钢板更换及维修工程后,未对进入该企业进场施工人员进行足时安全教育;袁忠某指挥无高处作业证人员违规进行高空作业;玄某作为该公司法定代表人,未履行生产经营单位主要负责人的相应职责。

惠万某作业过程中未按规定正确佩戴安全防护用品。

六、事故原因及性质

(一)直接原因

施工人员惠万某,安全意识淡薄,未按规定佩戴安全带,导致自身坠落死亡是造成事故的直接原因。

(二)间接原因

石达公司未对作业人员进行安全教育培训;未发现作业现场存在的安全风险,未采取安全防护措施;工程安全施工管理体系不健全,安全生产管理不到位;袁忠某违规指挥指挥无特种作业操作证人员进行高处作业,是造成此事故的重要原因。

(三)其他原因

航天基地管委会有关部门、长安区大兆街办未认真履行职责,工作存在漏洞;落实上级有关安全生产的文件、指示精神不到位也是事故发生的原因之一。

1.航天基地管委会住房交通建设局只注重监管石达公司扬尘污染防治工作,对该企业的其他工作疏于监管;《航天基地住建领域安全生产专项整治三年行动实施方案》中的领导小组前后不一,出现三个版本,导致工作无连贯性,落实上级有关安全生产文件、指示精神不严不实;2020年至2021年航天基地住建局周工作动态中,“本周工作将继续复查、抽查危险性较大的分部分项工程安全、主体结构及装饰装修工程质量、高空作业及起重机械设备、消防、防汛等安全问题,对老旧小区改造施工进行检查指导,督促建设、施工、监理单位落实安全、质量责任”内容连续出现,对阶段性、专项检查工作没有体现,日常工作开展和下一步工作计划缺乏针对性。

2.长安区大兆街办于2020年6月16日对石达公司进行检查时发现其存在人员安全生产培训不到位等隐患,却并未督促其整改落实,2021年3月22日事故发生后,调查发现该问题依然存在,日常检查工作流于形式。在落实市安委办安全生产三年攻坚行动排查重大隐患、安全生产检查记录中“消防器材太少、无任何消防措施,灭火器过期”等隐患未见整改结果,对日常检查发现的安全隐患未及时消除,日常检查工作中存在疏漏。

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1.《关于特种作业人员安全技术培训考核工作的意见》安监管人字【2002】124号:二、特种作业及人员范围包括(五)登高架设作业。含2m以上登高架设、撤除、维修工、高层建(构)筑物表面清洗工。四、特种作业人员必须接受…取得特种作业操作证后,方可上岗作业。

2. 高处作业分级GB/T 3608-2008(20090601)3.1高处作业:在距坠落高度基准面(3.2)2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业。

(四)事故性质

经调查,陕西石达商品混凝土有限公司“3·22”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

七、对有关责任单位和人员的处理建议

(一)建议免予追责人员

工人惠万某违反《建筑施工高处作业安全技术规范》第3.0.5条之规定,高空作业过程中未正确使用安全防护用品,导致事故发生,对事故发生负有责任。

鉴于其在事故中死亡,免予追究其相应责任。

(二)建议给予行政处罚的单位

石达公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款之规定,未对现场施工工人进行足时安全教育。

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3.《建筑施工高处作业安全技术规范》第3.0.5条 高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品,并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

4.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

5.《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款 生产经营单位新上岗的从业人员,岗前安全培训时间不得少于24学时。

建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定对石达公司给予相应罚款的行政处罚。

(三)建议给予行政处罚的人员

1.石达公司负责人玄某,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有责任。

建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,对玄某进行行政处罚。

2.袁忠某,工程承包人,违章指挥无特种作业操作证的人员上岗作业,导致事故发生,对事故发生负有责任。

其行为涉嫌触犯《刑法》第一百三十四条规定,建议公安机关进一步调查认定。

(四)对相关监管单位有关人员进行追责问责

1.航天基地管委会住房交通建设局,对事故单位石达公司日常监管未有效落实“管业务必须管安全”要求;执行上级有关安全生产的文件精神不严不细;日常工作开展和下一步工作计划缺乏针对性。

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6.《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;

7.《安全生产法》第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;

8.《安全生产法》第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;

9.《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款: (一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;

2.长安区大兆街办,对事故单位石达公司的检查工作流于形式;日常检查出的隐患未督促整改,未能及时消除安全隐患。

按照干部管理权限,请航天基地纪检监察工委、长安区纪委监委,对以上监管过程中存在的履职不到位问题分别予以追责问责。

八、事故防范和整改措施建议

(一)石达公司要进一步夯实企业安全生产主体责任,制定并严格落实安全生产责任制;配备具备相应能力经考核合格的安全管理人员,强化对现场作业人员岗前及日常安全培训教育,确保施工人员具有对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力;要科学制定并严格落实各项规章制度,按照法律、法规、标准、规程,强化对作业现场的安全管理,加大对现场的安全检查力度,及时发现并制止违法违规行为,严防此类事故再次发生。

(二)航天基地管委会严格依照“三管三必须”的原则,加强安全生产监管,分区分类加强安全监管执法;针对事故主要特点和突出问题,狠抓整改落实,夯实行业监管责任,强化企业主体责任落实;对辖区企业加强人员专业培训,增强其安全意识。牢牢守住安全生产底线,切实维护人民群众生命财产安全。

(三)长安区政府要认真贯彻落实中央、陕西省、西安市关于安全生产的决策部署,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,坚持问题导向、综合施策;依据相关协议,进一步厘清安全生产监管范围,堵塞监管盲区,做到安全生产监管全覆盖。强化风险防控,从根本上消除事故隐患,遏制各类生产安全事故的发生。