陕西某金属材料有限公司“8·28”一般窒息事故调查报告

2020年8月28日13时30分许，位于航天基地航天东路军民融合创新园内，陕西某金属材料有限公司一名工人进入地沟时，发生窒息事故。16时40分许，现场工人发现后盲目施救，造成事故后果扩大，事故共造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失295.06万元。

依照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市工信局、航天基地管委会等有关部门组成的西安市人民政府航天基地“8·28”一般窒息事故调查组，依法开展事故调查工作。同时，邀请航天基地纪工委派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，分析了暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

陕西某金属材料有限公司（以下简称：某公司）成立于2006年5月24日，住所为陕西省西安市国家民用航天产业基地航天东路与航新路十字东北角军民融合创新园B区7号厂房，法定代表人为张某礼。经营范围为球形金属粉末生产、销售，金属材料的加工、销售等。2018年10月29日，取得陕西省科学技术厅、陕西省财政厅、国家税务总局陕西省税务局颁发的高新技术企业证书。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2020年8月28日11时许，某公司员工骆某某下到车间东侧地沟，打开连接氩弧焊的氩气软管阀门，准备进行焊接作业，因其它工作干扰，至12时下班，骆某某未进行焊接作业，也未关闭氩气软管阀门。

13时上班，张某礼和叶某君找到骆某某给小零件打孔。13时30分许，骆某某使用氩弧焊作业时，发现氩弧焊没有氩气，随即下到东侧地沟查看，未采取任何安全防范措施、未佩戴气体检测仪。骆某某通过爬梯进入地沟内，向北前进约1.9米时昏倒。

（二）事故救援情况

13时40分许，张某礼离开公司时未见到骆某某。13时50分至14时58分，叶某君连续给骆某某打4次电话，均未接通。16时许，刘某某、张某等人接班，16时40分许，刘某某发现骆某某昏倒在东侧地沟内。刘某某和张某先后下到地沟施救，刘某某试图抬起骆某某时昏倒，张某感到身体麻木，误以为触电，随即回到地面关闭总电闸。16时45分许，孙某、赵某勇等工人来到东侧地沟旁，孙某下到地沟试图施救时昏倒。

16时47分，工人赵某勇拨打120急救电话。16时52分，张某向张某礼电话汇报事故情况，张某礼告诉张某地沟没有电线，可能是氩气泄露，安排张某立即关闭氩气罐总阀门，打开电闸使用压缩空气机气枪向地沟内送风。厂内工人将骆某某、刘某某、孙某依次抬至地面，并进行心肺复苏。17时10分，120急救车赶到现场，经现场确认，骆某某、孙某已无生命体征，刘某某被送往西安航天总医院治疗。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

骆某某，男，汉族，1985年1月23日出生，陕西省泾阳县人，生前系某公司氩弧焊安装、操作工人，在事故中死亡，死因为窒息。

孙某，男，汉族，1970年1月4日出生，陕西省岐山县人，生前系某公司化粉炉操作工人，在事故中死亡，死因为窒息。

刘某某，男，汉族，1999年8月9日出生，西安市长安区人，系某公司化粉炉操作工人，在事故中受伤。

（二）直接经济损失

经调查，此次事故直接经济损失为295.06万元。

四、现场勘查及有关调查情况

（一）生产车间设置情况

该公司位于军民融合创新园b区7号，厂房共两层，一层为生产车间，二层为公司办公区。生产车间东西长33.48米，南北长33.84米，层高7米。车间东西两侧设置两条设备地沟（以下简称：地沟），南北走向，东西两侧地沟上各设置两台等离子枪旋转电极法制粉设备（以下简称：制粉设备）。车间西南角设置一台4990L低温液体储罐和气化器，介质为氩气，该储罐通过氩气管道向制粉设备等提供氩气。2019年12月15日完成设备调试。车间东南角设置一个维修工作台，旁边设置一台逆变焊机（以下简称：氩弧焊），该氩弧焊为深圳市益利丰机电设备有限公司生产，型号为WS-315A。

（二）东侧地沟情况

事故发生地点位于东侧地沟内，该地沟长14m、宽1.2m、深2.2m，地沟用钢板覆盖，距地沟北墙约6.5米处设有一个钢制爬梯，地沟内侧墙上布设有氩气管道、分气包等附属设备，氩气管道材质为：304不锈钢波纹管。

地沟内氩气管道及分气包 东侧地沟爬梯

（三）氩弧焊供气软管情况

2018年1月3日，骆某某入职某公司，从事氩弧焊安装、操作等工作。2020年8月14日，骆某某从东侧地沟南端分气包接出一条橡胶软管（规格∮10×2B，适用压力≤4.0MPa）与焊机相连，为焊机提供氩气。该软管总长13米，在地沟内距分气包约5米处有接头，接头使用一小段钢管插入两侧橡胶软管，再用铁丝和卡扣固定，接头已脱开(见下图)。骆某某未按照公司规定使用“不锈钢竹节倒刺软管宝塔”及“不锈钢双钢丝喉箍管卡”续接氩气软管。(见下图)。

地沟内脱开的橡胶软管 软管接头

（四）便携式气体检测仪情况

车间维修工作台存放有便携式气体检测仪，该检测仪为河南省保时安电子科技有限公司生产，型号为BH-90(0～30)%VOL，此次事故中的伤亡人员下地沟时未佩戴。

（五）氩气有关情况

氩气为惰性气体，无色无味，普通大气压下无毒，密度是空气的1.4倍，可用于灯泡充气和对不锈钢、镁、铝等的电弧焊接，即“氩弧焊”。

氩气对人体的危害：当空气中氩气浓度高于33%时,就有窒息的危险；氩气浓度达50%以上，引起严重症状; 氩气浓度达75%以上时，可在数分钟内死亡。当空气中氩气浓度增高时，先出现呼吸加速，注意力不集中，继之，疲倦乏力、烦躁不安、恶心、呕吐、昏迷、抽搐，以致死亡。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.某公司工人骆某某违章作业。8月14日，未按照公司规定使用“不锈钢竹节倒刺软管宝塔”及“不锈钢双钢丝喉箍管卡”续接氩气软管，致使氩气软管连接不牢固；8月28日11时许，将氩气软管阀门打开后，未及时关闭阀门，致使氩气软管接头脱开后，长时间无人发现，氩气泄露后在东侧地沟内大量积聚；13时30分许，进入地沟时，未按规定佩戴便携式气体检测仪，造成窒息死亡，导致事故发生。

2.某公司工人孙某、刘某某发现骆某某在地沟内昏倒后，盲目施救，造成孙某窒息死亡、刘某某受伤，导致事故后果扩大。

（二）间接原因

1.某公司安全生产主体责任落实不力，未认真开展风险辨识工作，未按规定开展安全教育培训，未按规定建立安全生产责任制，未制定有限空间作业制度、审批制度等。生产现场管理混乱，对骆某某未按规定续接氩气软管的问题监督不力，对骆某某等工人进入地沟作业时未佩戴便携式气体检测仪等问题监督不力。未制定应急救援预案，未开展应急救援演练，致使孙某、刘某某等人在事故发生后盲目施救，造成事故后果扩大。

2.航天基地军民融合促进局安全监管职责履行不力，安全监管力量配备不足，年度安全生产工作计划不完善，未对军民融合类企业、规下企业开展安全检查，未对某公司开展安全检查。

（三）事故性质

经调查，陕西某金属材料有限公司“8·28”一般窒息事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追责人员

某公司工人骆某某违章作业，8月14日，未按照公司规定使用“不锈钢竹节倒刺软管宝塔”及“不锈钢双钢丝喉箍管卡”续接氩气软管，致使氩气软管连接不牢固；8月28日11时许，将氩气软管阀门打开后，未及时关闭阀门，致使氩气软管接头脱开后，长时间无人发现，氩气泄露后在东侧地沟内大量积聚；13时30分许，进入地沟时，未按规定佩戴便携式气体检测仪，造成本人窒息死亡，对此次事故发生负有直接责任。

鉴于骆某某在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

陕西某金属材料有限公司安全生产主体责任落实不力，未按规定开展安全教育培训，未按规定建立安全生产责任制，未制

1.《公司会议纪要》 公司严格要求全部气路软管必须使用整根软管，尽量减少接头；如确实需要续接，连接必须使用不锈钢竹节倒刺软管宝塔，并且使用不锈钢双钢丝喉箍管卡卡紧。

2.《相关方安全管理制度》 5.1.2生产部在生产加工过程的期间做到：（B）现场施工人员按规定佩戴劳动防护用品。

3.《安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

4.《安全生产法》第十九条 生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

定有限空间作业制度、审批制度等。疏于生产现场管理，督促骆某某等工人按章作业不力，对骆某某未按规定续接氩气软管的问题监督不力，对骆某某等工人进入地沟作业时未佩戴便携式气体检测仪等问题监督不力。未制定应急救援预案，未开展应急救援演练，致使孙某、刘某某等人在事故发生后盲目施救，造成事故后果扩大。对此次事故发生负有主要责任。

陕西某金属材料有限公司的行为违反了《安全生产法》第十九条、第二十二条、第二十五条、第四十一条的规定，建议市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予其相应的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人

张某礼，男，汉族，1970年2月27日出生，西安市雁塔区人，系某公司法定代表人、总经理。安全生产管理职责履行不力，未建立安全培训档案，以会代培。未建立健全安全生产责任制。

5.《安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

6.《安全生产法》第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责： （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案； （二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； （三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施； （四）组织或者参与本单位应急救援演练； （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； （六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； （七）督促落实本单位安全生产整改措施。

未制定有限空间作业制度、审批制度等，未制定应急救援预案，未开展应急救援演练。对此次事故发生负有重要责任。

张某礼的行为违反了《安全生产法》第十八条第一项、第二项、第三项、第六项的规定，建议市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，给予张某礼上一年度收入30%罚款的行政处罚。

（四）建议企业内部处理的人员

叶某君，男，汉族，1976年11月7日出生，西安市长安区人，系某公司副总经理，分管公司厂区生产工作。对生产现场疏于管理，对骆某某未按规定续接氩气软管的问题失察；对骆某某等工人进入地沟作业时未佩戴便携式气体检测仪等问题失察，对此次事故发生负有管理责任。

建议陕西某金属材料有限公司依据内部管理规定，给予其相应的处理。

7.《安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。

8.《安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;......

（五）移交监察机关处理的单位

航天基地军民融合促进局年度安全生产工作计划不完善，对军民融合类企业、规下企业的安全监管不力，安全生产人力、物力投入不足，工作分工不明确、未责任到人。

建议移交市纪委监委派出航天基地纪检监察工委核查处理。

七、事故防范和整改措施

（一）陕西某金属材料有限公司要认真吸取事故教训，认真开展安全生产专项整治三年行动工作，严格落实企业安全生产的主体责任，建立健全安全生产规章制度，加大安全生产培训教育力度，认真开展风险管控和隐患排查治理工作，切实提高从业人员安全风险意识和操作技能。制定并完善生产安全事故应急救援预案，定期组织开展应急救援演练，提高工人应急救援能力。强化安全隐患排查治理工作，及时消除生产现场存在的各类安全隐患，杜绝事故发生。

（二）航天基地军民融合促进局应高度重视安全生产工作，完善年度安全生产工作计划，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，督促企业落实安全生产主体责任。加强对军民融合类企业、规下企业的安全监管，加大安全生产人力、物力投入，明确分工、责任到人，全面开展安全隐患大排查、大整治工作。将陕西某金属材料有限公司纳入重点监管企业，确保类似事故不再发生。

（三）航天基地管委会应认真分析安全生产形势，全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神和省、市领导指示要求，严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，切实做到 “党政同责、一岗双责、失职追责”。切实督促行业监管部门全面履行自身职责，加大安全生产人力、物力、财力投入，加强业务培训，全面开展辖区工业企业安全隐患排查治理工作，切实将监管职责落到实处，确保安全生产形势持续稳定。