西安某热力设备有限公司“11.10”一般气体爆炸事故调查报告

2020年11月10日16时40分许，位于西安高新区草堂街道宋东村西安某热力设备有限公司2号厂房内，发生一起气体爆炸事故，造成一名工人死亡，直接经济损失136.38万元。

依照《安全生产法》《生产安全事故报吿和调查处理条例》 《陕西省安全生产条例》等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市城管局、市市场监管局、市工信局、高新区管委会等有关部门组成的西安市人民政府高新“11 • 10” 一般气体爆炸事故调查组，依法开展事故调查工作。同时，邀请市监委派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，分析了暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位概况

1.陕西某环保工程有限公司（以下简称某公司）成立于 2015年8月3日，住所为陕西省西安市高新区丈八一路绿地SOHO同盟B座12210 室，法定代表人为刘某。经营范围为水资源管理；大气环境污染 防治服务；水环境污染防治服务；土壤环境污染防治服务；固体 废物治理；水污染治理；园林绿化工程土地治理服务等。

2020年10月2日,某公司与西安某创新环境工程有限公司签订了污水处理设备制作安装合同；主要包括调节池及污泥浓缩池（一台）、一体化污水处理设备（一台）。

2.西安某创新环境工程有限公司（以下简称某创新公司）成立于2018年1月5日，住所为西安市鄠邑区草堂镇宋东村四组，法定代表人为温某某。经营范围为环境工程、机电安装工程的设计、施工；熔炉、电炉设备的备品备件的制造、销售；中央 热水器、电子设备、自动控制设备的制造、销售等。

经调查，该公司办公地点在宋东村四组温某家中，无厂房、无员工。2020年11月17日，某创新公司法定代表人由付某变更为温某某。

3.西安某热力设备有限公司（以下简称某设备公司）成立于2010年6月8日，住所为西安市户县草堂镇宋东村，法定代表人为温某。经营范围为环境监测、环保污染源治理工程的施工；中水回用工程设计及设备制造、安装、调试；中央热水器、工业窑炉设备、电炉备品备件、冶金、水泥、化工、造纸设备（发证产品除外）、电子电力设备、自动化控制设备的制造等。

经调查，该公司现有员工19人，技术人员3人。其中，温某某为该公司生产主管，负责公司所有生产工作，孙某某为安全员。某创新公司原法定代表人付某与某设备公司法定代表人温某系夫妻关系，某创新公司现法定代表人温某民与温某系父子关系。和温某民均不参与某创新公司经营活动，某创新公司实际控制人为温某。

某创新公司与某公司签订的《污水处理设备制作安装合同》，由温某与某公司洽谈，并委托某设备公司孙某某与某公司签订，加盖某创新公司公章。合同内容实际由某设备公司履行。

（二）一体化污水处理设备有关情况

1. 一体化污水处理设备制造工艺

一体化污水处理设备（以下简称水箱）由某公司提供图纸和水泵、水管等配件，某设备公司根据图纸，自行采购钢板及辅材，在某设备公司厂区内进行焊接、安装等。焊接、安装顺序为焊接水箱底部及四个侧面，焊接水箱内部分区隔板、加固支撑槽钢等，安装水泵、管道等配件，焊接水箱顶部钢板，安装人 孔围挡、割掉围挡焊接支撑钢筋等。

2.涉事水箱有关情况

涉事水箱为长方体结构，由6毫米厚的Q235-B钢板焊接而 成，长5.5米、宽1.5米、高2.5米，水箱内设置3个分区（污泥间、加药间和风机间），侧面及底部为密闭结构，顶部设置三个人孔。涉事人孔长、宽均为0.6米，上方安装围挡，围挡由0.6 米x0.7米的四块钢板焊接而成。截止2020年11月9日，涉事水箱人孔围挡焊接支撑钢筋未割掉、围挡盖板未安装，其他工序已完成。

水箱立面示意图

人孔围挡带焊接支撑钢筋图

人孔围挡在制作过程中，为保证四块钢板焊接角度为直角，先在钢板内壁上焊接支撑钢筋，将钢板位置、角度固定，然后将钢板接缝焊接在一起组成围挡，围挡焊接到人孔后，将围挡焊接支撑钢筋割掉。二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2020年11月10日8时许，生产主管温某某安排葛某、杨某等两名工人在2号厂房中段水箱作业，安排闫某某等三名工人在2号厂房东侧水箱作业。直至12时下班，温某某一直在2 号厂房巡查工人作业情况。

13时30分上班，温某某继续在2号厂房巡查工人作业情况。 15时许，温某某来到2号厂房中段涉事水箱，打开液化石油气瓶和氧气瓶阀门，将气瓶连接的射吸式割炬焊（以下简称割枪）和手提行灯拉至水箱顶部，开始拆除人孔焊接支撑钢筋等作业。16时30分许，温某某将割枪插在水箱顶部人孔内，从水箱顶部下至地面，并与在旁边作业的工人葛某交流了水箱内单流阀安装打磨工艺等。16时40分许，温某某上到涉事水箱顶部继续作业，再次使用割枪时发生爆炸。

（二）事故救援情况

爆炸发生后，厂房内工人立即撤离到厂房外部，安全员孙某某点名后发现缺少温某某。16时46分,孙某某安排工人拨打120 急救电话，等待救援。17时8分，120急救车赶到事故现场，检查发现温某某已无生命体征。孙某某用私人面包车，将温某某送至西安医学高等专科学院附属医院。

120急救人员进入厂房救援时，孙某某与闫某某也一起进入厂房，发现涉事液化石油气瓶的气管已断裂、气瓶阀门未关闭，氧气瓶阀门也未关闭，孙某某安排闫某某立刻将两个气瓶的阀门关闭。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

温某某，男，汉族，1969年2月23日出生，高新区草堂镇宋东村人，生前系某设备公司生产主管，在事故中死亡，死因为脑挫裂伤。

（二）直接经济损失

经调查，此次事故直接经济损失约136.38万元。

四、 现场勘查情况

（一）某设备公司厂房设置情况

该公司主厂房用水泥墙分隔为三个部分，从北向南分别为1 号厂房、2号厂房和库房，事故发生在2号厂房中部。2号厂房 为东西走向，东西长66米，南北长16.5米，厂房高10米。2号 厂房内共放置五台一体化污水处理设备（以下简称水箱）半成品, 爆炸地点位于厂房中间水箱位置。

全厂俯视图

（二）某设备公司2号厂房爆炸后情况

爆炸冲击波将2号厂房中间的一个水箱完全损坏，水箱顶部钢板沿焊缝处完全撕裂并掀起、严重扭曲变形并掉落到水箱南侧; 水箱四周钢板严重变形，内部隔板和加固槽钢完全扭曲变形，槽钢上所焊钢筋弯曲断裂；爆炸冲击波将厂房顶棚彩钢板炸开一个 不规则洞口，洞口最长处约12米、最宽处约3.6米。温某某被 爆炸冲击波掀起，撞击到厂房顶棚后坠落至地面。温某某使用的割枪被炸损坏、割枪连接液化石油气瓶和氧气瓶的胶管被炸断。水箱周围放置着二氧化碳保护焊焊机，二氧化碳、氧气、液化石

水箱顶部撕裂、掉落

箱体严重变形

厂房顶棚被炸开一个洞口

死者位置示意图

(三)涉事液化石油气瓶等有关情况

1.涉事液化石油气瓶情况

涉事液化石油气瓶属于西安户县鑫达液化气站，该站取得了 《燃气经营许可证》《气瓶充装许可证》，2019年9月27日，该 站与某设备公司签订了供气协议，向某设备公司供应液化石油气。

涉事液化石油气瓶型号为YSP35.5,最大容积35.5L,最大可充装液化石油气14.9kg,实际充装12kg。出厂日期为2013年 7月，按照国家有关规定该气瓶每4年进行一次定期检验。2019 年7月，西安玉林液化气钢瓶检验中心对该气瓶进行定期检验， 检验结果合格，该气瓶满足切割作业的安全要求。经检测，事故发生后该气瓶残余液化石油气7kg。

2.连接液化石油气瓶胶管的有关情况

涉事液化石油气瓶连接的胶管为专用乙焕胶管,购买于2020 年9月30日，制造标准为“气体焊接设备焊接、切割和类似作 业用橡胶软管(GB/T2550-2016)”，最大工作压力2MPa,满足 液化石油气切割作业的安全要求。但未按照国家有关规定使用 “外覆层颜色为橙色'的专用液化石油气胶管”。

3.液化石油气有关情况

液化石油气主要成分为丙、丁烷混合物，密度大于空气平均 密度，易燃，与空气混合能形成爆炸性混合物，爆炸极限为1.5%—9.5%,遇热源和明火有燃烧爆炸的危险。

（四）涉事氧气瓶等有关情况

1.涉事氧气瓶有关情况

涉事氧气瓶属于高新区庞光镇杨家堡村村民杨某向所有。2020年11月10日,杨某向在西安市户县东风气体有限公司充装氧气，使用自有小型面包车将充装好的氧气瓶送到某设备公司。西安市户县东风气体有限公司取得了《危险化学品经营许可证》、《气瓶充装许可证》。

涉事氧气瓶容积为40L,工作压力为15MPa,出厂日期为2019年5月，按照国家有关规定该气瓶每3年进行一次检验，该气瓶满足切割作业的安全要求。经检测，事故发生后该气瓶表压为零。

2.连接氧气瓶的胶管的有关情况

涉事氧气瓶连接的胶管为专用氧气胶管，购买于2020年9 月30日，制造标准为“气体焊接设备焊接、切割和类似作业用橡胶软管（GB/T 2550-2007 ）”，满足切割作业的安全要求。

3.氧气有关情况

氧气，无色无味，密度大于空气平均密度，具有助燃性，作为助燃剂与乙焕、丙烷等可燃气体配合使用，达到焊割金属的作用，是首选的一种切割方法。

（五）涉事割枪情况

涉事割枪为深圳独一秀实业有限公司生产，型号为G01-30。2020年8月20日，某设备公司购买于户县靖轩专业电动工具经销部。爆炸将割枪严重损坏。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

某设备公司生产主管温某某，无证（熔化焊接与热切割特种作业操作资格证）上岗作业，未制定动火作业方案，违反操作规程，使用完割枪后，未关闭液化石油气瓶、氧气瓶阀门，将割枪插在水箱人孔内。由于割枪阀门未关严，造成液化石油气和氧气泄漏，在水箱内下沉聚集，形成液化石油气与氧气的混合气体。温某某在水箱顶部再次使用割枪时，产生的明火将水箱内聚集的 混合气体引燃爆炸，导致事故发生。

（二）间接原因

某设备公司安全生产主体责任落实不力，安全生产规章制度和操作规程不健全，未建立安全生产责任制，未制定生产安全事故隐患排查治理制度，未制定气焊、气割操作规程，未建立动火作业审批制度等。未落实从业人员安全教育培训并建立培训档案。作业现场管理混乱，作业人员无证上岗，违反操作规程。未 制定动火作业方案，未设置可燃气体报警器等安全设施设备，未对作业人员进行安全技术交底，未安排专人进行现场统一指挥和监督。

（三）事故性质

经调查，西安某热力设备有限公司“11 •10” 一般气体爆炸事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一） 建议免予追责人员

温某某，男，汉族，1969年2月23日出生，西安市鄠邑区草堂镇宋东村人，生前系某设备公司生产主管。无证上岗作业, 未制定动火作业方案，违反操作规程，使用完割枪后，未关闭气瓶阀门,将割枪插在水箱人孔内。由于割枪阀门未关严，造成液化石油气和氧气泄漏，在水箱内下沉聚集，形成液化石油气与氧气的混合气体。温某某在水箱顶部再次使用割枪时，产生的明火将水箱内聚集的混合气体引燃爆炸，对此次事故发生负有直接责任。

鉴于温某某在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

某设备公司安全生产主体责任落实不力，安全生产规章制度和操作规程不健全，未建立安全生产责任制，未制定生产安全事故隐患排查治理制度,未制定气焊、气割操作规程，未建立动火作业审批制度等。未落实从业人员安全教育培训并建立培训档案。作业现场管理混乱，作业人员无证上岗，未制定动火作 业方案，违反操作规程。未设置可燃气体报警器等安全设施设备, 未对作业人员进行安全技术交底，未安排专人进行现场统一指挥和监督,对此次事故发生负有主要责任。

某设备公司的行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、《陕西省安全生产条例》第二十三条第一、三、四项的规定，建议西安市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予其相应的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人

温某，男，汉族，1971年3月26日出生，陕西省西安市碑林区人，系西安某热力设备有限公司法定代表人。安全生产工作职责落实不力，未建立本单位安全生产责任制，未制定气焊气割操作规程，未建立动火作业审批制度等，隐患排查治理工作落实不力,对此次事故发生负有重要责任。

温某的行为违反了《安全生产法》第十八条第一项、第二项、 第五项的规定，建议西安市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，给予温某上一年度收入30%罚款的行政处罚。

（四）建议企业内部处理的人员

孙某某，男，汉族，1978年12月31日出生，西安市鄠邑区人，系西安某热力设备有限公司办公室文员兼安全环保员。安全教育培训、安全技术交底等工作落实不力，作业现场管理混乱，对温某某无证上岗、违反操作规程等问题失察，对事故发生负有一定责任。

建议某设备公司依据内部管理规定，给予孙某某相应的处理。

（五）其他处理建议

在调查中发现，高新区庞光镇杨家堡村村民杨某向、西安市户县东风气体有限公司涉嫌非法、违法经营氧气。

建议移交高新区应急管理局另案处理，并将处理结果书面报市应急管理局。

七、有关部门履职情况及处理建议

（一）草堂街办为此次事故的属地监管部门，印发了 «2020 年安全生产工作要点》，今年以来共召开14次安委会联席会议，安排部署安全生产工作。制定了《草堂街办2020年度安全生产监督检查计划》，与企业签订了安全生产目标责任书，组织开展了安全生产培训会、社区消防安全知识宣传讲座、消防演练等，对辖区内企业每月至少进行一次安全检查。

（二）高新区工信局为此次事故的行业管理部门,制定了 《2020年工业企业安全生产检查计划》，计划对辖区内54家规上工业企业进行安全检查，截至事故发生时，已检查27家。该单位存在年度安全生产检查计划覆盖面不全，没有将规下工业企业纳入年度检查计划；局领导没有带队开展安全检查等问题。

责成高新区工信局向高新区管委会作出书面检查。

八、事故防范和整改措施

（一）西安某热力设备有限公司要认真吸取此次事故教训，全面落实安全生产主体责任。完善生产安全事故隐患排查治理制度等各类规章制度，建立、健全安全生产责任制。加强从业人员安全教育培训、完善培训档案，切实提高从业人员安全意识和自我防范能力。加强作业现场的安全管理，严格落实操作规程 和安全技术交底，全面消除事故隐患，杜绝事故发生。

（二）草堂街办应严格落实属地监管职责，高度重视安全生产工作，加强安全教育培训，提高各级干部的安全生产工作能力。将西安某热力设备有限公司纳入重点监管企业，加大监管力度，在辖区内全面开展安全隐患大排查、大整治活动，全面消除事故隐患，确保属地安全。

（三）高新区工信局应按照“三管三必须”的要求，严格落 实行业监管职责。按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》 的具体要求，落实安全生产形势分析，领导带队检查等工作。完善年度安全生产工作计划，将规下工业企业纳入检查计划，将西安某热力设备有限公司纳入重点监管企业。在行业内开展安全隐患大排查、大整治活动，全面消除事故隐患，确保行业安全。

（四）高新区管委会应全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示、批示精神和省、市领导有关要求，严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，切实做到“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”。全面分析安全生产形势，加大安全生产人力、物力、财力投入，加强业务培训，切实督促街办、行业监管部门等全面履行自身职责，确保安全稳定。