一、事故基本概况和调查组组成情况
（一）事故基本概况
2018年8月21日11时许，位于泾渭新城的西安建科冷拔材有限责任公司酸洗车间发生一起淹溺事故，造成一名工人死亡，直接经济损失约168.9万元。
（二）调查组组成情况
事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《陕西省安全生产条例》等法律法规，经市政府批准，2018年9月5日成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市工信委、经开区管委会等单位共同组成的西安建科冷拔材有限责任公司“8.21”事故调查组，同时邀请市监察委派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，分析了暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
二、事故发生单位以及相关单位情况
（一）事故发生单位
西安建科冷拔材有限责任公司（以下简称：建科公司），法定代表人刘某，成立日期为2007年1月16日，住所为西安经济技术开发区泾渭新城，经营范围为金属材料的研发、生产、销售；机械加工及技术咨询等。
（二）相关单位情况
西安经济技术开发区管委会泾渭新城管理办（以下简称：泾渭新城管理办），为此次事故单位的属地监管部门。负责泾渭新城生产经营单位、社会事务、市容管理、园区防汛等方面的安全生产工作；完成管委会交办的其他安全生产工作等。
西安经济技术开发区管委会经济贸易发展局（以下简称：经发局），为经开区工业产业主管部门。负责经开区经济运行监控、预测、分析及相关协调工作；负责商贸和服务业发展规划、政策研究落实、市场体系建设工作；负责指导企业自主创新、科研成果转化工作；负责区内企业技术改造及扩建项目的核准及备案管理工作；完成党工委、管委会领导交办的工作等。
三、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2018年8月21日8时30分，建科公司酸洗车间洗料工姬某开始工作，当天负责将酸洗过的钢盘圆料水洗干净，并放到磷化槽中。11时许，姬某遥控葫芦吊将一吊钢盘圆料从酸洗槽中吊起运至6号水槽上空，用水枪进行冲洗，为将钢盘圆料的背面及侧面冲洗干净，姬某走上槽沿进行冲洗时掉进6号水槽内，因酸洗车间工作时噪音较大，无人听到姬某落水及呼救声。11时20分许，酸洗车间工人程四保，发现姬某不在工作现场，动员车间其他工人在周边寻找，工人卫某发现6号水槽上空，悬吊着尚未清洗完成的钢盘圆料，葫芦吊遥控器放置在北侧槽沿上，但未找到姬某。11时35分，上报生产部部长刘某、安环部部长杨某等人。刘某、杨某等人到达现场后，安排人继续寻找，同时对6号水槽排水，排水过程中发现水槽中漂浮出一盒香烟，车间主任周某等人使用长约2米的铁钩在槽中打捞，11时55分许，周某、杨某等人合力将姬某打捞上来，放置在工作平台上。
（二）应急救援情况
事故发生后，杨某立即拨打了120急救电话，并向110、泾渭新城管理办、经开区安监局等部门上报，12时20分许，120到达事故现场，经诊断姬某已死亡。
建科公司，经开区泾渭新城管理办、安监局等单位及时采取措施，稳妥处理了善后相关事宜。
四、伤亡人员情况和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
姬某，男，汉族，生前系建科公司酸洗车间洗料工，在事故中死亡。
（二）事故直接经济损失
该事故善后已处理完毕，经测算，事故直接经济损失约168.9万元。
五、现场勘查情况
事故发生后，经开区管委会责令建科公司停产整顿，并对事故现场进行了保护。事故调查组对事故现场进行了实地勘查，具体情况如下：
建科公司位于泾渭新城泾诚路7号，共有4个车间，其中二车间为酸洗车间。酸洗车间东西两侧为钢盘圆料进出口，并排设置13个型号相同的洗料槽，槽长3米，宽2.2米，深2.5米，槽沿南北方向宽0.2米、东西方向宽0.3米。槽北侧靠墙，南侧设置宽1.1米、长31.6米的工作走台，走台距地面1.9米，距槽沿的1米。自东向西依次为盐酸槽3个，水槽3个，草酸槽1个，磷化槽2个，水槽2个，皂化槽2个。酸洗车间东西两侧通过楼梯连接操作走台。
 |
酸洗车间工作流程为，车间一侧用葫芦吊将钢盘圆料从地面吊起，洗料工手持遥控器，依次将钢盘圆料运至酸洗槽浸泡→水槽上空用水枪冲洗掉酸液→磷化槽涂磷→水槽浸泡洗净→皂化槽涂皂，运至其他车间。
事故地点为6号水槽，水深约2.2米，作业时水温约60-70度，由于酸洗车间的工艺为先酸洗后水洗，水中含有一定的盐酸。事故发生后，为及时抢救落水人员，已将6号水槽中的水排完，无法化验盐酸含量。
六、事故发生原因
（一）直接原因
建科公司洗料工姬某，未严格遵守酸洗车间安全操作规程，违规站在槽沿上用水枪清洗钢盘圆料，且未采取任何安全防护措施，掉进水槽中淹亡，是造成此次事故的直接原因和主要原因。
（二）间接原因
1.建科公司安全意识淡薄，安全教育培训不到位，酸洗车间操作规程不完善、未设置警示标识，安全管理存在漏洞，安全管理人员职责履行不力，安全检查、隐患排查不彻底，教育、督促从业人员执行安全操作规程不到位，是造成此次事故的重要原因。
2.泾渭新城管理办作为属地监管部门，落实安全生产工作不到位。在日常的安全监管、检查过程中，履行了属地监管职责，安全检查有安排、有记录。7月17日，经开区消安办下发了《经开区深入开展守规程保安全“六大”行动方案》，要求各部门、各单位结合辖区特点，制定落实方案，负责组织辖区企业开展“六大”行动。但泾渭新城管理办制定的落实方案与“六大”行动内容不符，上报周报表不及时，组织企业开展守规程保安全“六大”行动不及时，是造成此次事故的原因之一。
3.经发局作为经开区工业行业监管部门，对安全生产工作重视程度不够，对“三管三必须”认识不到位。经发局未按规定将安全生产工作纳入年度工作计划，未与管委会签订安全生产目标责任书；行业监管职责落实不到位，存在重业务轻安全的现象；在经开区消安办下发《经开区深入开展守规程保安全“六大”行动方案》后，制定落实方案不及时，在行业内组织开展“六大”行动不到位，是造成此次事故的原因之一。
七、事故性质认定
经调查认定，这是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，作业人员忽视安全风险，违规站在槽沿上进行洗料作业，导致的生产安全责任事故。
八、事故责任认定及处理建议
（一）建议免于追究人员
姬某安全意识淡薄，长期存在不遵守酸洗车间安全操作规程的行为，违规站在槽沿上用水枪清洗钢盘圆料，掉进水槽中淹亡，对此次事故发生负有直接责任和主要责任。
鉴于姬某已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）建议给予党政纪处分人员
1.潘某，女，汉族，群众，系泾渭新城管理办主任，主持全面工作，分管安全生产等工作。能够履行安全生产日常监管职责，但在经开区消安办下发《经开区深入开展守规程保安全“六大”行动方案》后，牵头制定的落实方案与“六大”行动内容不符，上报周报表不及时，组织企业开展守规程保安全“六大”行动不到位，对此次事故发生负有领导责任。
建议经开区纪工委，给予其诫勉谈话处理。
2.陈某，男，汉族，中共党员，系经开区经发局副局长，分管安全生产等工作。对“三管三必须”认识不到位，行业监管职责落实不到位，在经开区消安办下发《经开区深入开展守规程保安全“六大”行动方案》后，制定落实方案不及时，在行业内组织开展“六大”行动不到位，对此次事故发生负有领导责任。
建议经开区纪工委，给予其诫勉谈话处理。
对上述相关人员作出处理决定后，应及时函告西安市安委办备案。
（三）建议给予行政处罚的单位
建科公司安全意识淡薄，安全生产主体责任落实不到位。安全教育培训不到位，酸洗车间操作规程不完善、未设置警示标识，管理人员疏于对酸洗车间的监督管理，教育、督促从业人员执行安全操作规程不到位，对此次事故发生负有重要责任。
建科公司的上述行为违反了《安全生产法》第三十二条、第四十一条等规定，建议西安市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予其相应的行政处罚。
（四）建议建科公司给予处理的人员
1.李某，男，汉族，中共党员，系建科公司总经理，安全生产第一责任人。自身职责履行不到位，落实安全教育培训不到位，未及时完善酸洗车间操作规程，督促安全管理人员履行职责不到位，对此次事故发生负有领导责任。
建议建科公司依据内部管理规定，给予其相应处理。
2.孙某，男，汉族，中共党员，系建科公司副总经理，分管安全生产等工作。安全管理职责履行不到位，安全管理存在漏洞，对安环部监管不到位，疏于对作业现场的安全管理，对此次事故发生负有领导责任。
建议建科公司依据内部管理规定，给予其相应处理。
3.杨某，男，汉族，系建科公司安环部部长、公司安全员。安全管理职责落实不到位，疏于对作业现场的安全检查，未能及时发现并纠正酸洗车间长期存在的违章作业等隐患，对此次事故发生负有管理责任。
建议建科公司依据内部管理规定，给予其相应处理。
4.周某，男，汉族，系建科公司二车间主任，车间安全员。安全管理职责落实不到位，车间管理存在漏洞，车间工人长期存在违章作业的安全隐患，对此次事故发生负有管理责任。
建议建科公司依据内部管理规定，给予其相应处理。
5.王某，男，汉族，系建科公司二车间酸洗工序负责人，工序安全员。安全管理职责落实不到位，日常监管存在漏洞，未能纠正工人长期存在的违章作业行为，对此次事故发生负有管理责任。
建议建科公司依据内部管理规定，给予其相应处理。
建科公司对上述人员作出处理后，应及时书面报市安监局备案。
责成经开区管委会对泾渭新城管理办、经发局、建科公司等单位主要负责人进行约谈，并将约谈情况报市安委办备案。
九、事故防范和整改措施
1.建科公司应认真吸取此次事故教训，对酸洗车间进行技术改造，严格按照有关法律法规要求，修订操作规程，落实安全教育培训，强化内部管理，各级管理人员认真履行安全生产管理职责，严格督促从业人员执行各类规章制度，杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等问题，深入开展“六大”行动，全面落实安全生产主体责任，杜绝类似事故再次发生。
2.泾渭新城管理办应深刻吸取事故教训，加强安全管理力量，认真贯彻落实上级关于安全生产的指示要求，全面落实属地监管职责，深入研究上级文件精神，在辖区内全面开展守规程保安全“六大”行动，指导、督促企业全面落实安全生产主体责任。
3.经发局应高度重视安全生产工作，将安全生产工作纳入年度工作计划，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真落实上级文件及有关要求，全面开展守规程保安全“六大”行动，增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感。
4.经开区管委会应深刻吸取事故教训，认真分析安全生产形势，全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神和省、市领导指示要求，严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，切实做到 “党政同责、一岗双责、失职追责”；按照“三管三必须”原则，健全行业部门和园区的安全生产监管职责，督促行业部门和园区认真落实自身职责，确保安全稳定。
陕公网安备 61011202000228号