西安市东郊市政养护管理公司“7.7”中毒窒息较大事故调查

一、事故基本概况和调查组组成情况

(一)事故基本概况

2018年7月7日15时30分许,西安市东郊市政养护管理公司下井队4名工人,在位于灞桥区灞瑞一路与高科五号路丁字路口北侧的污水检查井,进行拆除堵头作业时,发生气体中毒窒息事故,造成3人死亡,1人受伤,直接经济损失约241万元。

(二)调查组组成情况

事故发生后,省、市领导高度重视,并作出重要批示,省安委办对此次事故实施挂牌督办,要求全力救治伤员,做好遇难者亲属安抚工作,按照“四不放过”原则,查明事故原因,严肃追究相关单位和人员的责任,深刻吸取教训,强化安全生产责任制,杜绝此类事故再次发生,保障人民群众生命财产安全。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《陕西省安全生产条例》等法律法规,经市政府批准,经市政府批准,成立了由市安监局、市总工会、市公安局、市市政公用局、灞桥区人民政府等单位共同组成的西安市东郊市政养护管理公司“7.7”事故调查组。同时,邀请市监察委派员参加,并聘请相关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见,分析了暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下:

二、相关单位及项目情况

(一)相关单位情况

1.西安市市政公用局,主要职责有城市道路、排水、桥梁、隧道,城市照明设施等市政基础设施项目建设、维护和管理;市政公用设施建设维护项目的管理和招投标工作;负责道路范围内各类综合管线项目的监督管理;负责市政基础设施、公用事业建设维护单位的资质管理等。

2.西安市市政设施管理局,主要职责有城市道路、桥梁、排水管网的运行、维修、养护以及突发事故的应急处理;城市防汛及市区重要街道、立交桥桥面、人行天桥、地下通道等冬季消雪工作等。系西安市市政公用局下属事业单位。

3.西安市东郊市政养护管理公司(以下简称东郊所),类型为全民所有制,成立于2010年1月5日,法定代表人为马某,经营范围为市政公路工程、地下管道维护工程、排水管道疏通工程等。取得了陕西省住建厅颁发的市政公用工程施工总承包二级资质和安全生产许可证。系西安市市政设施管理局下属企业。

4.西安根良建筑劳务有限公司(以下简称根良劳务),成立于2008年1月17日,法定代表人为魏某,经营范围为建筑劳务分包;土建施工、室内外装修工程、道路工程施工及维修;管道安装。系东交所劳务分包单位。

(二)项目概况

2018年5月,西安市市政设施管理局对灞河新区市政设施维护项目分三个标段进行招标,5月25日,确定东交所为灞河新区市政设施维护项目(长乐路北片区)中标单位。5月31日,西安市市政设施管理局与东交所签订《建设工程施工合同》,合同约定由东交所负责对中标道路的市政项目进行综合养护等,合同总价XX元/年。东交所与根良劳务签订了《劳务承包合同》和《安全生产管理协议书》。发生事故时的施工内容为,灞瑞一路与高科五号路丁字路口北侧,污水检查井内堵头拆除作业。

2018年6月1日,西安市灞河新区管理委员会与西安市市政设施管理局签订《西安灞河新区市政设施维护委托书》,并召开对接会议。委托书中约定对于灞河新区已建成的市政设施,西安市市政设施管理局进行现状接收维护,现状设施中存在的问题在后期的维护中逐步完善。

三、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过及救援情况

2018年7月7日15时12分,东郊所下井队负责人孙某带领根良劳务3名工人魏某、牛某、童某,到达灞桥区灞瑞一路与高科五号路丁字路口,进行污水检查井内管道堵头拆除作业。孙某等4人到达施工现场后,设置围挡、打开井盖通风,未做安全技术交底,孙某脱离工作岗位,到高科五号路一凉皮店吃饭。15时18分,童某穿水裤手持风镐下井作业,未佩戴呼吸面罩、安全带、安全绳等防护用品,牛某在井口手扶风镐的气管,魏某未按规定在井上监护。当井内堵头破开约10cm后,较高浓度的有毒有害气体随同污水一并喷出,童某中毒昏倒,15时25分,牛某未穿戴任何防护用品下井施救,也昏倒在井内。15时32分,魏某来到井口,未穿戴任何防护用品下井施救,也昏倒在井内。15时38分,孙某在吃饭时,东交所灞河新区项目负责人刘某,电话询问孙某“到达现场没有,我马上就到”。15时43分许,孙某吃完饭回到施工现场,发现3人昏倒在井内,未穿戴任何防护用品下井施救,也昏倒在井内。15时54分许,刘志均到达施工现场,发现井盖开启井上无人,孙某等4人昏倒在井内,呼叫孙某无应答,立即电话通知周围工人前来救援,并拨打119、120救援电话,同时电话向东郊所有关领导汇报。16时10分,刘某和赶来救援的工人将孙某从井内救出,此时119、120到达现场,将其余3人从井内救出,送往唐都医院抢救。魏某、童某、牛某经抢救无效死亡,孙某脱离生命危险。

(二)事故现场勘查情况

事故发生后,东郊所停止作业,并对事故现场进行了保护。2018年7月7日22时许,专家组赴事故现场进行实地勘查,具体情况如下:

1.发生事故的污水检查井位于灞瑞一路与高科五号路丁字路口北侧,该井为圆形砖砌污水检查井,检查井框、盖采用Φ700mm铁混组合检查井框,盖DGJ-B70型,检查井爬梯齐全,井口直径0.6m,井内直径约1m,井深2.2m ,井内水深约10cm,南北向管道有堵头,堵头管径400mm。管道堵头已被破开约10cm,有小股污水从破碎堵头处缓慢流出,站立井口明显感觉有较强烈而刺激的恶臭气体溢出。

2.事故污水检查井西侧约2m处,南北向停放有一辆作业工程车,车尾靠近事故污水井。车上装有发电机一台和小型空压机一台及其他物品。车尾地面放置有一件水裤、一具长管呼吸器、一具风镐、一把洋镐、安全带、安全绳等装备。事故污水井周围放置有作业时用的警示隔离墩。

3.气体检测情况。事故调查组于7月12日,委托西安高新区中凯环境检测有限公司,对井内气体进行了抽样检测,井内气体主要包含硫化氢、氨、甲烷、臭气等。其中,硫化氢浓度为65mg/m3,硫化氢气体限值为0.6mg/m3,超标100多倍。事故发生后,为及时抢救被困人员,涉事污水井及上下游井盖长时间打开通风,检测取样时,管道内有毒有害气体浓度已大幅降低。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

(一)伤亡人员情况

1.孙某,男,31岁,汉族,系东郊所养护部水道班下井队负责人,在事故中受伤。

2.魏某,男,30岁,汉族,生前系根良劳务安全员,在事故中死亡。

3.童某,男,56岁,汉族,生前系根良劳务工人,在事故中死亡。

4.牛某,男,44岁,汉族,生前系根良劳务工人,在事故中死亡。

(二)事故直接经济损失

经测算,此次事故造成直接经济损失约241万元。

五、事故发生原因

(一)直接原因

1.东郊所下井队负责人孙某,安全意识淡薄,在此次施工中,担任施工员和安全员,对施工中存在的危险源辨识不足,未履行自身岗位职责,到达施工现场后,未做安全技术交底,擅自脱离岗位;童某违章作业,在未佩戴空气呼吸机、安全绳、安全带等防护用品的情况下下井作业,导致吸入大量硫化氢气体,中毒窒息死亡,是造成此次事故的直接原因。

2.童某中毒昏倒在井内后,牛某、魏某、孙某等3人,在未采取可靠防护措施的情况下,相继下井盲目施救,致使2人死亡,1人受伤,导致事故后果扩大。

(二)间接原因

1.东郊所安全生产主体责任落实不到位,管理人员安全意识淡薄,安全生产责任制不健全,下井作业审批制度落实不严格,下井作业操作规程不完善,操作性不强,安全教育不到位,未建立、健全下井作业人员培训档案,牛某未经考核合格上岗作业,未按规定开展下井作业应急救援演练,未能及时发现并纠正施工员、安全员脱岗,作业人员违章操作等安全隐患;公司管理存在漏洞,任命不具备执业资格的人员担任项目负责人,且项目管理人员配备不足,是造成此次事故的主要原因。

2.根良劳务管理人员安全意识淡薄,疏于对作业人员的安全教育培训和对施工现场的监督检查,下井作业人员未按规定进行专业培训、考核,未能及时发现并纠正工人违章操作等问题,是造成此次事故的重要原因。

3.西安市市政设施管理局安全生产监管职责落实不到位,对“三项攻坚”行动分析研究不够深入,攻坚行动方案不具体,操作性不强,对下属企业的操作规程、下井作业审批制度、下井作业应急救援演练等工作监管不力;在检查中,发现东郊所未按标书约定配备项目管理人员的问题后,督促整改不到位等,是造成此次事故的原因之一。

4.西安市市政公用局对下属单位和企业的监管力度不够,未严格督促下属单位和企业全面落实各项制度,对西安市市政设施管理局监督管理不到位,是造成此次事故的原因之一。

六、事故性质认定

经调查认定,这是一起因市政行业部门对所属企业监管不力,企业安全生产主体责任落实不到位,施工现场负责人擅自脱离岗位,作业人员违章作业、盲目施救,导致的较大生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

(一)建议免于追究人员

根良劳务工人魏某、董某、牛某等人安全意识淡薄,对井下作业危险因素辨识不足,下井作业时未按规定穿戴防护用品,未按规定对井内气体进行连续检测,违章作业,盲目施救,对此次事故发生负有直接责任。

鉴于以上三人已在事故中死亡,建议不予追究相关责任。

(二)建议移送司法机关处理人员

西安市东郊市政养护管理公司下井队负责人孙某,安全意识淡薄,未严格履行下井作业审批制度,对下井作业人员上岗资格把关不严,对下井作业危险因素辨识不足,未做安全技术交底,擅自脱离岗位,在事故发生后未采取正确的救援措施,对此次事故发生负有直接责任。

孙某的行为涉嫌违反《刑法》第一百三十四条的规定,建议移送公安机关立案侦查。

(三)建议给予党纪和政纪处分人员

(1)建议给予东交所党纪和政纪处分人员

1.马某,中共党员,西安市东郊市政养护管理公司法定代表人、经理。安全意识淡薄,安全生产工作职责落实不到位,未健全本单位安全生产责任制,未能及时纠正管理人员职责落实不到位,下井作业操作规程不完善、操作性不强,下井作业应急救援演练不到位等问题;疏于对施工现场的管理,未能及时纠正现场管理人员脱岗、工人违章操作等安全隐患,对此次事故发生负有主要责任。

马某的行为违反了《安全生产法》第十八条的规定,依据《安全生产法》第九十二条的规定,建议西安市安全生产监督管理局给予其相应的行政处罚;建议中共西安市市政设施管理局委员会,给予马某党内严重警告处分,行政记过处分。

2.杜某,中共党员,西安市东郊市政养护管理公司党支部书记。未严格落实“三重一大”制度,灞河新区市政养护项目投标未经支委会研究,任命刘某为灞河新区市政维护项目负责人时,未对其执业资格进行审核,对此次事故发生负有重要责任。

建议中共西安市市政设施管理局委员会,给予杜某党内严重警告处分。

3.刘某,中共党员,系西安市东郊市政养护管理公司副经理,分管安全生产等工作。安全生产管理职责履行不到位,未按照国家相关规定落实下井作业应急救援演练,未严格落实下井作业审批制度,未严格落实下井作业人员考核上岗制度,对下井作业危险源辨识不足,对生产过程中的安全管控不到位;疏于对施工现场的安全管理,未能及时纠正施工现场管理人员脱岗、工人违章操作等安全隐患,对此次事故发生负有重要责任。

建议中共西安市市政设施管理局委员会,给予刘某党内严重警告处分并撤销西安市东郊市政养护管理公司副经理职务。

4.邓某,系西安市东郊市政养护管理公司安技部副部长,分管安全生产工作。安全生产管理职责履行不到位,未严格落实下井作业应急救援演练、下井作业审批制度、下井作业人员考核上岗制度;对下井作业危险源辨识不足,疏于对施工现场的安全管理,未能及时纠正施工现场管理人员脱岗、工人违章操作等安全隐患,对此次事故发生负有重要责任。

建议西安市东郊市政养护管理公司,给予邓某转岗降薪处理。

5.刘某,中共党员,系西安市东郊市政养护管理公司灞河新区市政维护项目负责人。未取得二级建造师资格,对施工现场监管不到位,对此次事故发生负有一定责任。

建议中共西安市东郊市政养护管理公司支部委员会,撤销其灞河新区市政维护项目负责人职务。

6.王某,中共党员,系西安市东郊市政养护管理公司主任工程师。事故发生当天,王某作为东交所值班领导,对单位工作安排掌握不清,值班职责落实不到位,对此次事故发生负有一定责任。

建议中共西安市市政设施管理局委员会,给于王某党内警告处分。

7.杨某,中共党员,系西安市东郊市政养护管理公司养护部部长,东交所下井队为养护部所属班组。管理职责落实不到位,对下井队落实下井作业审批制度监管不到位,对此次事故发生负有一定责任。

建议中共西安市东郊市政养护管理公司支部委员会,给予杨某党内警告处分。

8.熊某,系西安市东郊市政养护管理公司经营部部长,负责东交所灞河新区项目招投标工作。未按规定严格落实招投标工作,对中标项目管理机构和人员落实监管不到位,对此次事故发生负有一定责任。

建议西安市东郊市政养护管理公司,给予熊某转岗降薪处理。

(2)建议给予西安市市政设施管理局党纪和政纪处分人员

9.雷某,中共党员,系西安市市政设施管理局工程管理科科长,负责灞河新区项目招投标工作。安全生产责任意识不强,疏于对中标单位的监督管理,在发现东郊所未按要求落实灞河新区市政养护项目管理机构和管理人员后,未能及时督促其整改,对此次事故发生负有一定监管责任。

建议西安市市政设施管理局,给予雷某行政警告处分,并向西安市市政设施管理局写出深刻检查。

10.邓某,中共党员,系西安市市政设施管理局党委委员、总工程师,分管西安市东郊市政养护管理公司。对其落实安全生产主体责任监管不到位,落实“三项攻坚”行动标准不高,没有全面正确履行职责、监管不到位,疏于对分管单位管理制度、操作规程的监督管理,对此次事故发生负有重要领导责任。

建议中共西安市纪委派驻市市政公用局纪检组,给予邓某党内警告处分。

11.王某,中共党员,系西安市市政设施管理局党委委员、副局长,分管安全生产工作。落实“三项攻坚”行动不到位,对安全生产工作要求不严、标准不高,监管不到位。对下井作业应急救援演练重视不够,整改不力,在安全生产监督检查中没有做到“全覆盖”,对此次事故发生负有重要领导责任。

建议中共西安市纪委派驻市市政公用局纪检组,给予王某党内警告处分。

12.上官某,中共党员,西安市市政设施管理局党委书记、常务副局长,负责设施局日常管理工作。组织落实各项工作计划和工作制度的领导和本单位安全生产工作第一责任人,安全生产责任意识不强,未认真履行职责,对下属企业安全生产工作监管不到位,“三项攻坚”行动落实不到位,安全生产“大检查、大排查、大整治”工作落实不到位,对中标单位的监管工作不到位等,对此次事故发生负有一定领导责任。

建议中共西安市纪委派驻市市政公用局纪检组,给予上官某诫勉谈话处理,并向市市政公用局党组写出书面检讨,在市政设施局党委民主生活会上作出深刻检查。

(3)建议给予西安市市政公用局党纪和政纪处分人员

13.王某,中共党员,系西安市市政公用局党委委员、副局长,兼西安市市政设施管理局局长,主持市政设施管理局全面工作,主抓设施局政治、业务工作,检查督促各科室履行工作职责的主要领导。对东郊所出现的有关安全生产制度落实不到位,监管缺失问题负有相应领导责任。

建议中共西安市纪委派驻市市政公用局纪检组,给予王某提醒谈话处理。

14.耿某,中共党员,系西安市市政公用局党委委员、副局长,分管市政公用局安全生产工作。对市政设施局安全生产管理制度落实不深入、监管不到位问题应负相应领导责任。

建议中共西安市纪委派驻市市政公用局纪检组,给予耿某提醒谈话处理。

对上述相关人员作出处理决定后,应及时函告西安市安委办备案。

(四)建议给予行政处罚的单位

1.西安市东郊市政养护管理公司安全生产主体责任落实不到位,未按规定健全安全生产责任制,下井作业规程不完善、操作性不强,未按规定开展应急救援演练,未建立下井作业人员培训档案,安排未经考核合格的人员下井作业,作业现场管理人员擅自脱离岗位,未向施工人员告知作业场所存在的危险因素,未监督、教育施工人员佩戴、使用劳动防护用品等,对此次事故发生负主要责任。

西安市东郊市政养护管理公司违反了《安全生产法》第十九条、第二十五条、第四十一条、第四十二条等规定,建议西安市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定,给予其相应的行政处罚;依照西安市失信行为联合惩戒机制和陕西省《关于印发安全生产不良记录“黑名单”管理暂行规定的通知》等规定,将西安市东郊市政养护管理公司纳入安全生产领域联合惩戒“黑名单”。

2.西安根良建筑劳务有限公司疏于对作业人员的安全教育培训和对施工现场的监督检查,未按规定建立、健全安全生产责任制,安排未经考核合格的人员下井作业,未监督、教育施工人员佩戴、使用劳动防护用品等,对此次事故发生负重要责任。

西安根良建筑劳务有限公司违法了《安全生产法》第十九条、第二十五条、第四十二条等规定,建议西安市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定,给予其相应的行政处罚;依照西安市失信行为联合惩戒机制和陕西省《关于印发安全生产不良记录“黑名单”管理暂行规定的通知》等规定,将西安根良建筑劳务有限公司纳入安全生产领域联合惩戒“黑名单”。

3.西安市市政公用局、西安市市政设施管理局安全生产监管职责落实不到位,未能及时发现并纠正东交所下井作业规程不完善,下井作业审批制度落实不严格,应急救援演练落实不到位,灞河新区市政维护项目未按标书约定成立项目部、配备管理人员等问题,应对此次事故发生负一定的监管责任。

建议西安市安委办约谈西安市市政公用局、西安市市政设施管理局、西安市东郊市政养护管理公司主要领导和分管领导;建议由中共西安市纪委派驻市市政公用局纪检组,约谈西安市市政公用局党组,并对其提出纪律检查建议书;责成西安市市政设施管理局党委就此次事故暴露出来的问题,深刻剖析原因,吸取事故教训,并向西安市市政公用局党组作出深刻书面检查;责成西安市市政公用局在全市系统内对此次事故进行通报,在市政公用局系统扎实开展事故隐患排查治理工作,并向市政府作出深刻书面检查。

八、事故防范和整改措施

1.西安市东郊市政养护管理公司,要深刻吸取此次事故教训,认真履行企业安全生产主体责任,完善公司管理制度、操作规程,严格履行下井作业培训、考核、应急演练、危险源辨识等制度。加强公司管理,夯实企业各级安全生产管理职责,按规定配备管理人员,加大对从业人员的安全培训教育,切实提高从业人员安全防范意识和操作技能,严格执行重点施工环节审批制度,强化对作业现场的安全管理检查,杜绝擅离职守、违章指挥、违章作业等问题,严防类似事故再次发生。

2.西安根良建筑劳务有限公司,要深刻吸取此次事故教训,认真履行企业安全生产主体责任,加强从业人员安全教育培训,严格落实下井作业制度,杜绝违章作业,严防此类事故再次发生。

3.西安市市政设施管理局,要深刻吸取此次事故教训,认真履行监管职责,严格按照《中华人民共和国招标投标法》等法律法规的规定,开展招投标工作。认真落实“三项攻坚”行动,在下属企业全面开展自查自纠,督促下属企业全面落实安全生产主体责任,确保生产安全。

4.西安市市政公用局,要严格按照“三管三必须”的要求,全面落实行业监管责任,要“举一反三”在全市系统内扎实开展“守规程保安全大检查大排查大执法大督查大宣传大教育”行动,进一步夯实企业安全生产主体责任,对近年来有限空间事故进行梳理汇总,全面开展警示教育,筑牢安全管理屏障,确保安全生产形势持续稳定。