西安铁均钢结构有限公司“6•20”事故调查报告

2017年6月20日14时20分许，西安铁均钢结构有限公司二车间拼装区在进行钢构件起吊翻转作业时，吊装物突然坠落，引起钢构件连锁倒塌，导致2人死亡的事故。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《西安市人民政府关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理的通知》等规定，经市政府批准，成立了由市安监局和国际港务区管委会牵头，国际港务区安监局、工会、纪委、建设局、新筑街道办事处、公安灞桥分局新筑派出所和西安市质监局灞桥分局为成员单位的西安铁均钢结构有限公司“6•20”事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，事故调查组邀请灞桥区人民检察院派员参加，并聘请了相关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术分析、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：

一、 事故发生单位概况

西安铁均钢结构有限公司（以下简称铁均公司），成立于2008年11月12日。

2016年1月20日取得西安市城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（有效期至2021年1月20日），具有地基基础工程专业承包三级资质。2016年3月7日取得陕西省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》（有效期至2021年03月07日），具有钢结构工程专业承包二级资质。2017年5月31日取得陕西省住房和城乡建设厅换发的《安全生产许可证》（有效期至2021年03月07日）。

二、 事故经过及救援工作

（一）事故经过及救援情况

2017年6月20日8时，铁均公司车间主任梁某安排常某班组（常某为班组长，成员有：李某、耿某、范某）对二车间拼装区的11根钢构件进行焊接作业。14时20分许，常某（操作南车）和李某（操作北车）分别遥控操作两台门式起重机联合起吊4号钢构件进行翻转作业，在常某未完起吊的准备工作，也未发出起吊信号的情况下，李某先行操作北车起吊钢构件北部，致使钢构件摆动失稳脱落，坠落构件与5号钢构件发生碰撞，导致西侧5号-11号钢构件发生连锁倾倒，将正在现场进行焊接作业的耿某（7、8号钢构件之间）和范某（10、11号钢构件之间）砸倒。

事故发生后，常某、李某立即通知现场人员抢救伤员。梁某和车间副主任宋某赶到现场后分别开车将伤者送至唐都医院进行抢救。14时46分范某被送至唐都医院，14时50分耿某也被送至唐都医院。在抢救过程中，梁某向董事长陈永峰报告了事故经过与救援情况。15时31分，耿某经抢救无效死亡；15时53分，范某经抢救无效死亡。（以上事故经过，均为事故单位及其相关人员供述。）

（二）死亡人员和事故直接经济损失情况

范某，男，29岁，陕西省西安市户县蒋村镇人，生前系铁均公司工人,入职时间为2017年6月16日;

耿某，男，42岁，陕西省武功县普集街乡人，生前系铁均公司工人，入职时间为2017年6月17日。

经调查测算，此次事故造成直接经济损失约560万元。

三、 事故现场勘察情况

（一）事故现场勘查

2017年6月24日，国际港务区管委会组织有关专家对事故现场进行勘察分析，具体情况如下：

作业现场11根钢构件南北方向摆放（从东向西编号为1-11号），从东向西依次摆放在地面4个工字钢支撑平台（从南向北编号为1-4号）上。11根钢构件均为“ ”形构件，支腿向下竖直依次摆放。钢构件长约为19760mm，支腿高约为960mm，重2.9t。钢构件仅靠工字钢平台和钢构件支腿两点支撑，摆放状态稳定性差。

钢构件截面高度为支腿高度与主柱截面高度之和：960+685=1645mm，根据铁均公司《厂区堆放规定》第三条[1]相关规定，经计算，4号至11号钢构安全距离应不小于13818mm，且各钢构件应等距离均匀摆放，而现场测量仅为9100mm，未等距离均匀摆放，4号至11号钢构件之间的安全间距严重不足。

（二）起重设备情况

1、车间南侧起重设备（以下简称“南车”），制造单位：河南省矿山起重机有限公司；型号：MG；起重量50/10t；起升速度4.2/6m/min；制造日期：2016年05月10日；安装告知日期：2016年05月21日。

2、车间北侧起重设备（以下简称“北车”），制造单位：河南省矿山起重机有限公司；型号：MH；起重量10t；起升速度7m/min；制造日期：2015年04月23日；安装告知日期：2015年04月28日。

南、北车分别于2016年10月和2015年9月安装，安装后由于厂房2017年3月才完工，且无生产任务，设备始终未使用，故一直未申请检验、未办理起重设备使用登记。直到2017年6月10日，开始试运行。

经查，两台起重设备机械运行可靠，未发现异常现象。

一、 有关事故调查情况的说明

2017年6月23日17时许，西安国际港务区安监局接到该事故举报线索，立即组织现场核查。经核查确认，该举报信息属实，铁均公司在事故发生后，未按规定及时向安监部门报告此次事故发生情况。

事故调查工作开始后，调查人员多次要求铁均公司安排李某配合调查工作，但铁均公司无法联系到李某。7月14日，国际港务区安监局与新筑派出所相关调查人员赴宝鸡市陈仓区通知李某家属联系李某配合事故调查工作，但李某至今未与事故调查组联系，其行为涉嫌事故发生后逃逸。

二、 事故原因分析

（一）直接原因

1、操作人员李某在钢构件联合起吊作业时，未得到起吊指挥信号，自行操作先行起吊，违章作业[2]，致使钢构件失稳坠落，引起相邻钢构件连锁倾倒，导致事故发生，造成两人死亡，是事故发生的直接原因。

2、铁均公司二车间拼装区的11根钢构件摆放安全间距严重不足，摆放状态稳定性差，在突发外力作用下引起连锁倾倒，砸倒现场作业人员，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、铁均公司安全生产主体责任落实不到位。

铁均公司相关管理人员安全生产管理职责履行不到位，未建立健全安全生产责任制[3]，未健全安全生产规章制度；未严格落实安全教育培训制度，未对新进员工进行“三级”安全培训教育[4]；未及时发现并纠正作业现场存在的钢构件摆放安全间距不足、摆放状态稳定性差、操作人员违章操作等事故隐患，安全检查流于形式；在有较大危险因素的作业场所和设备设施上，未设置明显的安全警示标志[5]，导致事故发生主要原因。

2、班组长常某在组织钢构件联合起吊作业时，未认真履行班组长安全职责[6]，未对二车间拼装区交叉作业现场采取安全控制措施，未组织班组安全教育[7]，盲目组织起吊作业，未辨识作业现场存在的钢构件摆放安全间距不足、摆放状态稳定性差的事故隐患，未及时制止操作人员李某的违章作业行为，是事故发生的主要原因。

3、车间主任梁某，作为车间的安全生产负责人，未认真履行安全管理职责[8]，未及时督促、检查作业现场的安全生产工作，未组织制定联合起升作业计划，未组织新员工三级安全培训教育[9]，未组织对起重机械地面遥控操作人员岗前教育培训，未组织在起吊焊接交叉作业场所和设备设施上设置明显的安全警示标志，是事故发生的重要原因。

三、 事故的性质

经调查认定，西安铁均钢结构有限公司“6·20”事故是一起因作业人员违章作业、事故发生单位有关人员安全管理职责履行不到位而导致的生产安全责任事故。

四、 对相关单位和人员的责任认定及处理建议

（一） 事故责任单位处理建议

铁均公司安全生产主体责任落实不到位。违反了《安全生产法》第四条[10]、第二十五条[11]、第三十二条和第三十八条[12]相关规定。未建立健全安全生产责任制；未健全安全生产规章制度；未严格落实安全教育培训制度，未对新进员工进行“三级”安全培训教育；未及时发现并纠正作业现场存在的钢构件摆放安全间距不足、摆放状态稳定性差、操作人员违章操作等事故隐患，安全检查流于形式；在有较大危险因素的作业场所和设备设施上，未设置明显的安全警示标志，导致事故发生，应对事故发生负有主要责任。

建议西安市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条[13]规定，对该公司给予行政处罚。

（二）对有关人员的责任认定及处理建议

1、操作人员李某，违反了铁均公司《行车安全操作规程》相关规定，在未得到起吊指挥信号的情况下，自行操作先行起吊，违章作业，致使钢构件失稳坠落，引起相邻钢构件连锁倾倒，导致事故发生，造成两人死亡，对事故的发生负有直接责任，且在事故发生后涉嫌逃逸。

李某上述行为，涉嫌触犯《刑法》第一百三十四条[14]相关规定，建议公安机关依法追究其刑事责任。

2、班组长常某，作为班组的安全生产负责人，违反了铁均公司《班组长安全职责》、《安全教育与培训制度》相关规定，未对二车间拼装区交叉作业现场采取安全控制措施，未组织班组安全教育，盲目组织起吊作业，未辨识作业现场存在的钢构件摆放安全间距不足、摆放状态稳定性差的事故隐患，未及时制止操作人员李某的违章作业行为，对事故发生负有主要责任。

常某的上述行为，涉嫌触犯《刑法》第一百三十四条相关规定，建议公安机关依法追究其刑事责任。

3、车间主任梁某，作为车间的安全生产负责人，违反了该公司《车间主任安全职责》相关规定，未及时督促、检查作业现场的安全生产工作，未组织制定联合起升作业计划，未组织新员工三级安全培训教育，未组织对起重机械地面遥控操作人员岗前教育培训，未组织在起吊焊接交叉作业场所和设备设施上设置明显的安全警示标志，对事故的发生负有重要责任。

建议铁均公司按照相关规定，给予梁某开除处分。并将处理结果函告西安市安全生产监督管理局。

4、车间副主任、兼职安全员宋某，安全生产检查不全面、不细致、不彻底，未及时发现并纠正作业现场存在的钢构件摆放安全间距不足、摆放状态稳定性差、操作人员违章操作等事故隐患，对事故发生负有重要责任。

建议铁均公司按照相关规定，对宋某给予撤职处分。并将处理结果函告西安市安全生产监督管理局。

5、总经理徐某，作为公司的安全生产直接负责人，未认真履行安全管理职责[15]，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并纠正作业现场存在的钢构件摆放安全间距不足、摆放状态稳定性差、操作人员违章操作等事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。

建议铁均公司按照相关规定，对徐锐给予降职处分。并将处理结果函告西安市安全生产监督管理局。

6、法定代表人陈某，违反了《安全生产法》第十八条[16]，未建立健全安全生产责任制，未组织制定安全生产教育和培训计划，未及时发现并纠正作业现场存在的钢构件摆放安全间距不足、摆放状态稳定性差、操作人员违章操作等事故隐患，对事故发生负有重要领导责任。

事故发生后，未及时、如实报告生产安全事故，违反了《安全生产法》第十八条相关规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条[17]，《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局令第13号）第五条[18]，应负迟报事故责任。

建议西安市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条[19]、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局令第13号）第十一条第二款[20]的相关规定对其进行行政处罚。

五、 事故防范措施建议

（一）西安国际港务区管委会及其有关部门应高度重视安全生产工作，深刻汲取西安铁均钢结构有限公司“6·20”事故教训，认真贯彻落实市委、市政府、市安委会关于加强安全生产大检查、大排查、大整治的一系列文件精神，深入贯彻“五落实五到位”，建立属地监管、行业监管和综合监管职责清晰的安全监管网格，形成覆盖全区各行业领域的责权明晰、科学规范、运转有效的安全生产网格化管理体系，最大限度发挥监管部门安全生产监督管理职能作用。认真督促辖区企业严格落实企业安全生产主体责任，加大隐患排查治理工作力度，及时发现处置各类隐患，消除不安全因素。

（二）铁均公司要深刻反思事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，强化安全意识、法律意识和责任意识，建立健全安全生产管理体系；认真落实安全生产责任制，做到横向到边，纵向到底；夯实企业各级安全生产职责，完善安全生产规章制度；深入推进隐患排查治理工作，加强安全教育培训，提高从业人员安全操作技能和安全意识，教育从业人员严格执行行业标准和操作规程，杜绝“三违”行为。防止类似事故的再次发生，确保安全生产。

[1]铁均公司《厂区堆放规定》第三条 构件距离不小于1.2-1.5倍（构件截面高度），做好成品构件只能单层堆放，且要确定构件堆放时稳定。

[2]《行车安全操作规程》（铁均公司）第五条 行车工必须得到指挥信号后方可进行操作，启动时应先鸣电铃。

[3] 《安全生产法》第十九条 生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

[4] 《生产经营单位安全培训规定》（安监总局令第3号）第十二条 加工、制造业等生产单位的其他从业人员，在上岗前必须经过厂（矿）、车间（工段、区、队）、班组三级安全培训教育。

[5] 《安全生产法》第三十二条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

[6] 《班组长安全职责》（铁均公司）第五条 加强现场安全管理，每天做好生产岗位、作业环境的安全检查和交接班工作，并认真做好记录。第六条 组织职工每周对各类设备、工具、化学危险品等安全状况进行一次检查，发现问题及时整改。需要上级解决的要及时报告并要求解决，在未解决前要采取必要的临时安全措施，确保安全。如不具备安全条件的和危及人身安全的必须停止生产。

[7] 《安全教育与培训制度》（铁均公司）一、认真执行三级安全教育制度 3、班组教育，由班组长负责，包括师父在内，内容包括班组生产特点，相关工种的安全操作规程，劳动保护用品的正确和保管，工伤事故的教训和安全生产要求。

[8] 《车间主任安全职责》（铁均公司）第二条 加强安全生产的领导和管理，健全和完善安全制度、安全管理与安全监督组织，配好专兼职安全人员，并支持他们的工作。第六条 经常组织职工进行遵守国家和上级各项安全规章制度以及安全操作规程等教育。对新进职工、变换工种和复工人员未经安全教育不得安排岗位。对特殊公众人员未经上级有关部门培训和未取得安全操作证者不得批准上岗独立操作。

[9] 《安全教育与培训制度》（铁均公司）一、认真执行三级安全教育制度 2、车间安全教育由车间车间主任负责，包括车间概况、安全生产的规章制度和基础知识，本车间的生产工艺和设备情况，常见事故案例等。

[10] 《安全生产法》第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

[11] 《安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[12] 《安全生产法》第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

[13] 《安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

[14] 《刑法》第一百三十四条 在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

[15] 《安全生产法》二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

[16] 《安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故。

[17] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

[18] 《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第五条 迟报、漏报、谎报和瞒报，依照下列情形认定：（一）报告事故的时间超过规定时限的，属于迟报；（二）因过失对应当上报的事故或者事故发生的时间、地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容遗漏未报的，属于漏报；（三）故意不如实报告事故发生的时间、地点、初步原因、性质、伤亡人数和涉险人数、直接经济损失等有关内容的，属于谎报；（四）隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向安全监管监察部门和有关部门报告，经查证属实的，属于瞒报。

[19] 《安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。

[20] 《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局令第13号）第十一条第二款 事故发生单位主要负责人有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十五条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：（二）事故发生单位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入60％至80％的罚款；漏报事故的，处上一年年收入40％至60％的罚款。