西安宏森通达建设有限公司长安大学渭水校区西区基础设施一期园林景观绿化工程一标段“7.19”一般事故调查报告

一、事故基本概况和调查组组成情况

（一）事故基本概况

2018年7月19日上午11时10分许，由西安宏森园林景观工程有限公司负责施工的长安大学渭水校区西区基础设施一期园林景观绿化工程一标段2号车库顶棚玻璃修补打胶时，现场施工工人管某某不慎坠落，后经送凤城医院抢救无效于2018年7月22日上午11时许死亡，造成直接经济损失113.53万元。

（二）调查组组成情况

2018年8月13日，市政府依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《陕西省安全生产条例》的有关规定，成立了由市安监局副局长任组长，市安监局、市总工会、市公安局、市建委、经开区管委会等部门组成的西安宏森通达建设有限公司长安大学渭水校区西区基础设施一期园林景观绿化工程一标段“7.19”一般事故调查组，邀请市监委、聘请专家参加，对该起事故展开全面调查认定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

二、事故发生单位以及相关单位情况

（一）事故发生单位

西安宏森通达建设有限公司（以下简称：宏森公司，前身为西安宏森园林景观工程有限公司，于2018年7月13日经西安市工商行政管理局高新分局核准变更。住所为西安市高新区新型工业园信息大道1号阳光天地48号楼1006室，注册资本叁仟万元人民币，成立于2001年11月23日。经营范围包括园林景观绿化工程。

宏森公司于2015年4月13日获取住房和城乡建设部核准的城市园林绿化企业壹级资质；2016年5月3日获得陕西省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》。上述证件均在有效期内。

宏森公司长安大学渭水校区西区基础设施一期园林景观绿化工程一标段的项目经理为严某某，其于2012年7月16日获得陕西省人民政府高级专业技术任职资格机关签发的园林专业高级工程师证书。

（二）相关单位情况

1.长安大学住所为陕西省西安市雁塔区南二环路中段，开办资金53908万元。

长安大学基建处负责该工程，处长袁某某，分管处长杨某，主管科长刘某某，甲方代表杨某某。

2.陕西华信项目管理有限公司（以下简称：华信公司）, 住所为陕西省西安市雁塔区崇业路10号青工楼2-4号，注册资本叁佰万人民币，成立于2007年11月8日。其经营范围包括建设工程项目管理、工程管理、招标代理；工程造价信息咨询、技术咨询服务；物业管理；货物服务；采购招标。

（三）其他有关情况说明

长安大学新校区学院区于2015年5月25日取得西安市规划局核发的《建设用地规划许可证》，证书编号西规地字第（2015）005号，至今未取得国有土地使用证、建设工程规划许可证、施工许可证等相关证件。

2017年5月3日，长安大学渭水校区西区基础建设一期园林景观绿化工程项目一标段经陕西省建设工程招标投标管理办公室招标，确定中标单位为宏森公司。长安大学与宏森公司于2017年6月20日签订《长安大学渭水校区西区基础设施一期园林景观工程一标段施工合同》。

2号楼车库出入口雨棚顶长23.83米，宽5.24米，高2.97米，雨棚玻璃顶面共计68块，其中因裂缝现需更换的1.44米*1.2米的一块，需要安装的1.25米*1.78米的1块。2号车库出入口雨棚的结构材质为方钢管。车库雨棚施工图见图一。

图一：车库雨棚施工图

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生详细经过

2018年7月19日上午9时许，经宏森公司项目经理严某某指示，项目总负责人吴某某安排，应宏森公司工人唐某某预先通知，在长安大学、宏森公司均未对二人进行安全生产教育、技术交底、未配备必要安全防护措施的情况下，管某某带领管某自行进入该项目施工现场。11时10分许，管某某独自进行2号车库出入口雨棚补胶作业时不慎从顶棚掉落至地面。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场施工人员拨打“120”急救电话，管某某被送往凤城医院进行医治。2018年7月22日上午11时许，管某某经抢救无效死亡。

2018年7月31日，宏森公司与死者家属达成赔偿协议，一次性赔付死者家属人民币108万元。

（三）事故报告情况

2018年7月23日20时30分许，长安大学、宏森公司、华信公司三方加盖公章将该事故报告经开区安监局、草滩园区管理办。随后，经开区安监局将该事故报告至西安市安监局值班室。

（四）其他有关情况说明

事故发生后宏森公司项目总负责人吴某某离开事故发生地，调查组多次、多方联系未果，吴某某涉嫌在事故调查期间逃匿。吴某某的上述行为对查清给事故原因、补充完善相关证据造成恶劣影响，致使事故调查工作一再延迟，给调查工作带来极大难度。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

管某某，男，生前系宏森公司临时雇佣工人，在此次事故中死亡。

（二）事故直接经济损失

该事故造成直接经济损失113.53万元，其中人身伤亡后支出的费用113.53万元。

五、事故发生原因

（一）直接原因

施工工人管某某违反操作规程，在未采取任何安全防护措施的情况下盲目高空作业，导致其失足从玻璃雨棚顶部坠落，是造成此次事故发生的直接原因和主要原因。

（二）间接原因

宏森公司安全生产责任制落实不到位，临时性作业无人管理，作业场所不符合施工要求，未在有危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标识，未对作业人员进行安全教育，未提供相应的安全防护措施和防护用品，未进行有效的安全检查，是导致此次事故发生的间接原因和重要原因。

六、事故性质

经调查认定，西安宏森通达建设有限公司长安大学渭水校区西区基础设施一期园林景观绿化工程一标段“7.19”一般事故，是一起因作业人员违章操作，相关单位安全生产管理不到位导致的一般生产安全责任事故。

七、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

（一）建议免于处理的人员

施工工人管某某违反操作规程，在未采取任何安全防护措施的情况下盲目高空作业，应对此次事故的发生负有主要责任。

鉴于事故中死亡，免于追究其相关责任。

（二）建议移送司法机关处理人员

宏森公司项目总负责人吴某某，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条[1]之规定，于事故发生后擅离职守，涉嫌逃匿。

建议移送公安机关，并对其在事故发生期间是否存在其他违法行为一并查处。

（三）建议给予行政处罚的单位

1.宏森公司安全生产责任制落实不到位，临时性作业无人管理，作业场所不符合施工要求，未在有危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标识，未对作业人员进行安全教育，未提供相应的安全防护措施和防护用品，未进行有效的安全检查，导致事故发生。宏森公司对该事故的发生负有重要责任。

建议西安市安全生产监督管理局根据《安全生产法》第一百零九条（一）[2]之规定对该公司给予罚款叁拾伍万元整的行政处罚。

2.长安大学在签订合同时违反《安全生产法》第四十六条之规定，施工前未与宏森公司签订专门的安全生产管理协议，明确安全生产管理职责，且在安全培训、安全检查等工作中流于形式。

建议西安市安全生产监督管理局根据《安全生产法》第一百条第二款[3]之规定对该单位给予罚款伍万元整的行政处罚。

3.宏森公司项目经理严某某，作为该事故报告的负责人，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条[4]之规定，未能及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。

建议西安市安全生产监督管理局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条[5]第二款之规定，给予严某某上年度收入的60%的罚款的行政处罚。

八、整改措施及建议

宏森公司要切实增强法律意识，进一步夯实安全生产责任制，认真进行隐患排查治理，严格组织安全生产教育培训工作，高度重视人身财产安全，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一”的方针政策，强化和落实生产经营单位的安全监管主体责任。

长安大学要进一步理清安全监管职责，增设与安全生产经营活动相适应的安全管理人员，加强安全监管，积极落实安全生产主体责任，确保安全生产工作不留死角，隐患排查治理不留盲区，坚守安全生产红线。

[1]《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条 事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。

事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。

事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。

[2]《安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

[3]《安全生产法》第一百条 生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。

生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。

[4]《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

[5]《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条 事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任:

(二)迟报或者漏报事故的;