西安市市政建设（集团）有限公司太华路与北二环立交工程项目“4•4”一般事故调查情况

2019年4月4日13时左右，在位于西安市太华路与北二环立交工程项目施工现场，西安市市政建设（集团）有限公司顶管工刘某在Y6接收井内西侧实施扶管作业时，Y6接收井内西侧洞内顶部土层突然坍塌将刘某掩埋，经120抢救无效死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，市政府批准成立西安市市政建设（集团）有限公司太华路与北二环立交工程项目“4•4”一般事故调查组(以下简称:事故调查组)。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、技术分析、查阅资料，查明了事故发生经过、原因及人员伤亡经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况说明如下：

一、项目概况及相关单位概况

（一）项目概况及工程进展情况

2016年7月4日，西安市市政公用局（建设单位）与西安市市政建设（集团）有限公司（总承包单位）签订《建设工程施工合同》。双方约定西安市市政建设（集团）有限公司承包该工程道路、桥梁与通道、雨水（含调蓄池及泵站）、交通、照明工程，道路长度1405米。2016年10月25日，西安市市政公用局与西安科信市政工程监理有限公司签订工程《委托监理合同》,本工程于2016年9月25日开工。

（二）事故发生相关单位概况

1.西安市市政建设（集团）有限公司（总承包单位）：该公司成立于2006年4月5日。公司持有陕西省住房和城乡建设厅颁发安全生产许可证，许可范围：建筑施工。（有效期：2017年3月22日至2020年3月22日）。公司资质类别及等级：市政公用工程施工总承包壹级。

2.陕西汉都建设工程有限公司（劳务单位）成立于2008年3月17日。经营范围：房屋建筑、机电安装、市政公用、水利水电、公路、铁路、电力、化工石油、通信、矿山、冶金总承包工程的设计与施工等;2016年9月15日，该项目负责人张瀛某代表陕西汉都建设工程有限公司与西安市政建设（集团）有限公司签订了《劳务分包合同》。汉都建设公司没有和雇佣工人签订正式的劳务合同，张瀛某采取按天结算方式直接支付雇佣人员工资。

3.西安科信市政工程监理有限公司成立于2002年3月11日。经营范围：市政道路，给排水，建筑工程的建设监理及技术咨询服务。该公司具有市政公用工程、房屋建筑工程监理甲级资质。该项目的具体负责人为总监陈利某。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过及救援情况

2019年4月4日13时左右，劳务工人刘某、李某安未经允许先后下入位于太华路—北二环立交工程东南角Y6接收井底，另一名工人马某运在Y6接收井上面。刘某在实施Y6接收井底西侧进行扶管观测作业时，井内西侧洞内顶部土体突然坍塌将刘某掩埋。李某安、马某运用手将刘某从土里刨出，经120现场抢救无效死亡。

事故发生后，西安市市政建设（集团）有限公司和陕西汉都工程建设公司负责人立即通知死者家属并立即向大明宫派出所报案，公安未央分局法医现场勘察后排除了刑事案件。该项目负责人及时向曲江管委会大明宫保护办公室报告事故情况。市应急管理局接到报告后，于当日下午18时许，执法人员赶赴现场并开展初步核查。事发单位积极配合事故处理和善后赔偿事宜。

（二）伤亡人员情况和直接经济损失

死亡人员基本情况：刘某，男，43岁，生前系陕西汉都建设工程有限公司劳务工人,从事顶管施工作业十余年，属于熟练工，工种属于井下顶管及砌护作业。

本次事故合计共造成经济损失人民币约128万余元。

三、事故发生原因

（一）直接原因

顶管工刘某等人违规作业，违反《顶管施工组织设计专项方案》作业规定超挖2米左右。且洞内顶部没有任何安全支撑防护，导致一个随时有坍塌危险的作业空间存在。事发时刘某盲目进入该危险空间内，顶部土体突然坍塌是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

项目相关单位安全生产主体责任落实不到位。

1.陕西汉都建设工程公司（劳务）项目现场负责人张瀛某现场安全管理责任落实不到位，疏于现场日常管理，未安排技术人员监督指导施工；事发当天未认真组织每日班前安全教育活动，工人对施工操作规范不熟悉，造成对劳务工人日常教育培训流于形式；未及时发现并制止工人的违规掘进行为，也是本次事故发生的间接原因之一。

2.西安市政建设（集团）有限公司项目部安全管理责任落实不到位。将施工图纸复印后交给劳务公司后，未认真组织员工学习，对具体施工人员的安全技术和图纸交底流于形式，致使工人对施工步骤掌握不全面。在日常安全检查中未深入到Y6接收井底作业面，导致未及时发现工人擅自更改施工指令过度超挖行为，未发现一个随时有坍塌危险的作业空间存在，公司安全管理人员职责履行和日常隐患排查治理不到位，也是本次事故发生的间接原因之一。

3.西安科信市政工程监理有限公司，未经常深入到Y6接收井底操作面开展日常安全巡查，未及时发现制止工人超挖的违章行为，从而在危险性较大的分部分项工程施工过程中监理职责履行不到位，也是本次事故发生的间接原因之一。

四、事故性质认定

经调查组认定，这是一起因工人违章作业、过度超挖、安全管理责任缺失而导致的生产安全责任事故。

五、对事故责任认定及对事故责任人的处理建议

（一）建议免于追究人员

1.刘某（顶管工），群众，劳务工人。刘某违反《顶管施工组织设计专项方案》，在未经项目部同意的情况下擅自向Y6接收井内过度超挖约2米左右，洞内顶部没有任何安全支撑防护，导致一个随时有坍塌危险的作业空间存在，当刘某冒然进入该危险空间时，顶部土体突然部分坍塌，对事故发生负有主要责任。

鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给与行政处罚的单位和人员

2.陕西汉都建设工程有限公司项目负责人，安全管理责任落实不到位，事发当天未认真组织《每日班前安全教育》活动，未对工人进行安全技术交底，安全教育培训流于形式，导致工人违章施工，是此次事故发生的重要原因。

建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，对项目负责人处以上一年度个人收入百分之三十的行政处罚。

3.西安市政建设（集团）有限公司项目部工程部负责人，施工图纸技术交底流于形式，仅将图纸复印后交给施工班组，未认真组织工人学习施工方案，导致工人不熟悉施工工艺，日常检查时未经常深入到井底作业面，在地面无法发现Y6接收井底作业面隐患，未及时发现制止工人擅自更改施工指令盲目掘进的行为，对事故发生负有责任。

建议西安市市政建设(集团)有限公司根据内部管理规定，给予严肃处理。

4.西安市市政建设（集团）有限公司太华路与北二环立交工程项目副经理，作为项目日常安全工作直接负责人，未认真履行安全管理职责，现场未安排安全管理人员督促施工，对事故发生负有一定的责任。

建议西安市市政建设集团有限公司根据内部管理规定，给予其严肃处理。

5.西安市市政建设（集团）有限公司太华路与北二环立交工程项目经理，作为该项目的安全生产第一责任人，未认真履行安全管理职责，隐患排查治理不力，督促检查本项目的安全生产工作不力，对事故发生负有领导责任。

建议西安市市政建设集团有限公司根据内部管理规定，给予严肃处理，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，给予项目经理上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

6.西安科信市政工程监理有限公司总监，未认真履行总监职责，对施工单位存在的严重违规行为监理不力，对事故发生负有一定管理责任。

建议西安科信市政工程监理有限公司按照公司内部规定进行处理。

7.西安市市政建设（集团）公司作为该项目的总承包单位，根据《建设工程安全生产管理条例》第二十四条之规定，其系该项目的安全生产总负责，公司安全管理人员职责履行和隐患排查治理不力导致事故发生，负有重要管理责任。西安市市政建设（集团）公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条相关规定，责令市政建设（集团）公司向市住建局作出书面检查。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对该公司给予行政处罚。

8.西安科信市政工程监理有限公司在危险性较大的分部分项工程施工过程中履行监理职责不力，未经常深入到井底操作面对隐蔽工程开展日常安全巡查，对事故发生负有一定责任。西安科信市政工程监理有限公司违法《安全生产法》第二十二条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条（试行）等法律法规，依据《安全生产违法行政处罚办法》第四十五条第一款、第三款，处以1万元以上3万元以下的罚款。

9.西安市住房和城乡建设局作为市政建设集团公司的上级主管部门，必须从严落实“管行业必须管安全、管生产必须管安全、管经营必须管安全”的要求，加强对全市建设领域工程项目的日常安全检查督查，全力抓好安全生产的各项工作。建议由市安委会办公室对市住建局进行约谈。

六、整改建议和措施

（一）西安市市政建设（集团）有限公司，深刻汲取事故教训，针对此次事故举一反三，进一步完善安全生产责任体系，应严格执行国家有关法律法规和强制性标准规范，要切实加强对所属建设工程项目的安全管理，严格落实行业及公司安全管理制度，并确保各类管理人员认真履职；要严格施工现场管理，全面深入开展隐患排查治理，加大对分包方的管理，加强对施工过程安全风险环节的管控，防止违规组织施工、冒险作业行为，确保安全生产。

（二）陕西汉都建设工程有限公司应认真汲取此次事故教训，强化企业安全生产责任体系建设，健全完善各类安全管理制度，严格依据建筑施工、行业法律、法规和标准规范组织劳务施工；切实提高从业人员的安全风险意识和操作技能，严格执行重点施工环节审批制度，严格落实各级管理人员的岗位职责，要加强对从业人员的安全教育培训，施工现场要指派专门的安全管理人员督促检查，切实加强施工现场安全管理，加大对分部分项工程的安全监管，严格杜绝违章作业行为，严防类似事故再次发生，确保安全生产。

（三）西安市住房和城乡建设局应深刻汲取西安市市政建设（集团）有限公司太华路与北二环立交工程项目“4·4”一般事故教训，高度重视安全生产工作，认真履行安全生产法定职责。严格贯彻落实市委、市政府、市安委会关于加强安全生产“大排查、大整治”等一系列文件精神，最大限度发挥行业监管部门安全生产监督管理作用，加强对类似的隐蔽工程的专项整治。进一步加强对建筑从业人员的安全教育培训，认真开展安全生产检查活动，加强施工作业现场监督管理，督促施工单位严格落实安全防范措施。认真督促全市建筑企业严格落实企业安全生产主体责任，加大隐患排查治理工作力度，及时发现消除各类隐患，消除不安全因素，确保安全生产。