市应急发〔2019〕113号西安市应急管理局关于对高新区陕西科达利五金塑胶有限公司“6•23”高处坠落事故的处理决定

陕西高邦建筑工程有限公司、陕西科达利五金塑胶有限公司:

依据市政府授权,经研究,同意高新区陕西科达利五金塑胶有限公司“6·23”事故调查组(以下简称:事故调查组)提交的《高新区陕西科达利五金塑胶有限公司“6·23”高处坠落事故调查报告》(以下简称:《调查报告》),现作出以下处理决定:

一、事故调工作程序符合相关规定

事故调查组的组成和工作程序符合《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者的处理建议,总结了事故教训,提出了事故防范和整改措施。事故责任调查工作客观、公正、实事求是。

二、同意“6·23”事故调查组对事故原因和事故性质的分析认定

经调查认定,这是一起因企业安全生产主体责任未落实,作业人员未佩戴、未正确使用安全防护用品,安全防范意识淡薄,无证上岗,违规作业,相关管理人员职责履行不到位,安全管理缺失导致的一般生产安全责任事故。

三、同意“6·23”事故调查组对事故责任的分析认定和对有关责任单位及其人员提出的处理意见

请有关部门、单位依照相关规定,迅速落实对此事故责任单位和责任人员的处理决定,并将处理结果报市应急管理局备案。

依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,市应急管理局将依法对有关责任单位作出相应行政处罚,相关责任单位接《行政处罚决定书》后应按规定及时履行。

四、同意“6·23”事故调查组提出的整改措施

各相关单位要认真汲取此次事故教训,严格执行国家安全生产法律法规,建立健全各项安全管理制度,切实提高各级人员安全责任意识和操作技能,全面组织排查生产经营活动中的各类隐患,严防事故再次发生,确保人民群众生命财产安全和社会稳定。

附件:1.高新区陕西科达利五金塑胶有限公司“6·23”事故调查报告

2.高新区陕西科达利五金塑胶有限公司“6·23”事故调查报告讨论意见表

西安市应急管理局

2019年11月12日


(联系人:吴佳佳 电话:86517155)

附件1

高新区陕西科达利五金塑胶有限公司

“6·23” 高处坠落事故调查报告

(市政府“6·23”事故调查组 2019年 9月20日)

2019年6月23日下午17点37分许,位于我市高新区南三环与西三环东北角的陕西科达利五金塑胶有限公司3号厂房一层车间内,施工人员在拆除厂区顶部吊顶板时发生一起高处坠落事故,造成1人受伤,后经送医抢救无效,于24日10时左右(事发第二天)死亡。

事故发生后,依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定,市政府成立了由市应急管理局、市纪委监委、市总工会、市工信局、市公安局以及高新区管委会为成员单位的高新区陕西科达利五金塑胶有限公司“6·23”事故调查组,并聘请了建筑工程行业2名专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见,分析了暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下:

一、项目概况及有关单位概况

(一)项目概况

2019年6月,陕西科达利五金塑胶有限公司委托施工方陕西高邦建筑工程有限公司,对陕西科达利五金塑胶有限公司3号厂房1层车间内的吊顶板进行拆除作业,双方未签订施工合同和安全管理协议,仅口头约定陕西高邦建筑工程有限公司负责施工中的拆除和安装有关事宜。

(二)有关单位概况

1.陕西科达利五金塑胶有限公司成立于2007年4月25日,统一社会信用代码91610131797483061N,注册资金伍仟万人民币,住所为西安市高新区南三环北辅道39号,法定代表人为励建立。主要营业范围为汽车配件、五金制品、塑料制品、模具、日用电器、通讯设备配件、电子配件生产和销售、货物与技术的进出口经营等; 公司主要客户为:三星、比亚迪、株新星等,主要为其几家公司生产精密结构件、动力电池结构件、锂电池等。

2.陕西高邦建筑工程有限公司成立于2007年4月12日,统一社会信用代码:91610000661152781H,注册资金叁仟伍佰万元人民币,住所为陕西省西安市雁塔区科技西路鱼化工业园富源二路7排5号,法定代表人为郭建召,主要经营范围为建筑工程、市政公用工程、钢结构工程、公路工程、水利水电工程、电力工程、铁路建设工程、五金机电设备安装工程、新能源工程等;具有钢结构工程专业承包三级、建筑工程施工总承包三级资质(证书编号:D361057932,有效期至2021年07月04日)和防水防腐保温工程专业承包二级、建筑幕墙工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级资质(证书编号:D261065611,有效期至2023年04月11日)。2017年08月14日取得陕西省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》(陕JZ安许证字〔2017〕010908–2/1,有效期至2020年08月14日)。

2019年6月,陕西科达利五金塑胶有限公司委托行政主任张胜利为该项目负责人,全权负责该项目一切事务。

二、事故经过及救援工作

(一)事故经过及救援情况

2019年6月23日,陕西高邦建筑工程有限公司法定代表人郭建召雇用王龙龙、强朋朋、马月友、赵晓峰四人拆除3号厂房1层车间内吊顶板,其中强朋朋、马月友负责在脚手架上面拆除,王龙龙与赵晓峰在地面负责监护和转接拆除的吊顶板。下午17时20分许,马月友蹲在吊顶板上(事发时掉落的吊顶板),拆除吊顶板上方的空调风机风管,此时强朋朋蹲在吊顶板临近的另一块吊顶板上,随后,马月友将风管拆除后,强朋朋移动至马月友身旁,两人同时蹲在吊顶板上(事发时掉落的吊顶板)将风机(20至30斤重)抬到吊顶板西侧的另一块吊顶板上。随后,强朋朋下到脚手架上,马月友移动至另一块吊顶板上,将风机递给强朋朋,强朋朋将风机递给脚手架下方的赵晓峰和王龙龙。下午17时30分许,马月友和强朋朋开始拆除吊顶板,马月友先上至吊顶板上,强朋朋站在脚手架上将手枪钻递给马月友后,也上至吊顶板上,马月友开始用手枪钻拆除吊顶板上的铆钉,在拆除的过程中发现手枪钻的钻头与铆钉不匹配。17时37分左右,强朋朋准备转身下至脚手架上更换手枪钻时,吊顶板突然坠落,强朋朋从约4.8米高处同吊顶板一同坠落至地面,头部着地致其受伤,马月友在吊顶板坠落瞬间抓住吊顶板上方的丝杆,悬至空中,而后跳至脚手架平台上,安全落地。

事故发生后,王龙龙及时拨打了120急救电话,大约18时左右,高新医院120急救车到达事故现场,对强朋朋进行紧急救治后,18时01分救护车离开事故现场,18点30分伤者到达高新医院急诊科、神经内科继续救治。当晚约20点40分进行手术,24日凌晨2点左右手术结束,强朋朋被送进重症监护室。24日8时40分左右,伤者病情出现反复,进行二次抢救,24日10时左右,伤者经抢救无效后死亡。

(二) 伤亡人员情况和事故直接经济损失

强朋朋,男,28岁,陕西省淳化县马家镇强家村人,身份证号为:610430199110192539,生前系陕西高邦建筑工程有限公司临时委派维修工人。

经调查测算,此次事故造成直接经济损失约83万元。

三、事故现场勘查情况

经技术专家组现场勘察,事故现场位于陕西科达利五金塑胶有限公司3号厂房1层车间内,厂房建筑面积8200平方米,层数4层,框架结构,层高6米,东西长53米,南北宽23米,丙类生产、三十万级洁净厂房。事发地点距车间南侧墙壁3.3米,距车间西侧墙壁10米,强朋朋坠落地面时头朝南,脚朝北,强朋朋颅部受伤,在强朋朋头部右上方有一红色安全帽,品牌为“邦安”,生产日期为2018年10月,合格证标识清晰,生产标准GB2811—2007,材质为塑料型,有效期2.5年,安全帽整体完好。厂房地面为陶瓷地砖。

强朋朋北侧有一移动式脚手架,长宽高分别为1.85米 × 0.95米×3.8米,脚手架顶部无围护结构,脚手架东南下部地面有一副红色安全带。坠落的吊顶板位于人员东侧,边缘处有扭曲痕迹,吊顶板为铁皮聚苯乙烯泡沫保温板结构,吊顶板尺寸长2.32米、宽1.17米,吊顶板上空调通风口开口尺寸长1米、宽0.5米。

据事故现场人员描述及相关人员笔录印证,事故现场高处拆除人员未按照规范佩戴安全帽,未佩戴安全绳和安全带及其他防护装备。

四、事故原因分析

(一)直接原因

现场施工人员强朋朋和马月友安全意识淡薄,未取得高处作业操作证[1],违章作业,在作业过程中,两人同时站在一块吊顶板上进行操作,在作业过程中未佩戴安全带,安全帽未正确佩戴使用[2],导致强朋朋在高处坠落过程中,安全帽与人体脱离,致使头部着地时无任何安全防护措施,是造成此次事故的直接原因。

(二)间接原因

1.陕西高邦建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位。

陕西高邦建筑工程有限公司相关管理人员安全意识淡薄,安全生产法律法规落实不力,安全管理职责履行不到位,未建立安全生产管理机构[3],安全生产职责不清[4],未建立健全并严格执行安全生产规章制度;未对拆除作业现场进行安全检查,未能及时发现并督促拆除作业人员正确佩戴个人防护用品[5];安全生产培训教育不到位[6],未开展施工现场作业人员班前安全活动,未对拆除作业人员进行安全技术交底[7],未开展生产安全事故应急救援演练[8];未制定专项施工方案[9],未制定拆除作业安全生产责任制,未签订施工合同和安全管理协议[10];指派的现场负责人不具备相应执业资格[11];是造成此次事故的主要原因。

2.陕西科达利五金塑胶有限公司安全生产现场监督管理责任落实不到位。

陕西科达利五金塑胶有限公司未履行企业安全生产现场监督管理责任;相关管理人员安全管理职责履行不到位;对陕西高邦建筑工程有限公司施工队监管不力,对施工现场缺乏有效的监管;未对施工现场人员违反规定违章施工作业的行为及时予以制止[12],是造成此次事故发生的重要原因。

五、事故性质认定

经调查认定,这是一起因企业安全生产主体责任未落实,作业人员未佩戴、未正确使用安全防护用品,安全防范意识淡薄,无证上岗,违规作业,相关管理人员职责履行不到位,安全管理缺失导致的一般生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

(一)对有关人员的责任认定及处理建议

1.强朋朋,男,陕西高邦建筑工程有限公司雇佣作业人员。安全防范意识淡薄,未认真辨识现场危险因素,未佩戴、未正确使用个人安全防护用品,违章作业,应对事故发生负有直接责任。鉴于强朋朋已在事故中死亡,故免予追究。

2.郭建召,男,陕西高邦建筑工程有限公司法定代表人、董事长。

疏于对所属人员的安全教育培训,对劳务作业环节监督、检查不到位,未能及时制止强朋朋未佩戴、未正确使用个人安全防护用品,违章作业的违规行为,违反了《安全生产法》第十八条[13]第(三)项、第(五)项的规定,对此次事故负有重要领导责任。建议市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条[14]第(一)项的规定,给予其上年度收入百分之三十罚款的行政处罚。

3.张胜利,男,陕西科达利五金塑胶有限公司行政主任。

全权具体负责陕西科达利五金塑胶有限公司安全生产及吊顶拆除项目管理工作,职责履行不到位,未与承包单位签订专门的安全生产管理协议,未对承包单位的安全生产统一协调、管理,没有认真督促安全管理人员严格履行管理职责,违反了《安全生产法》第四十六条[15]的规定,对此次事故负有领导责任。

建议市应急管理局依据《安全生产法》第一百条[16]第二款的规定,给予其人民币玖仟元整罚款的行政处罚。

4.高中怀,男,陕西科达利五金塑胶有限公司安全主任。

负责公司安全生产工作,未能采取有效措施督促施工单位加强对现场作业人员安全教育培训、考核和安全技术交底,对此次事故负有一定责任。

建议陕西科达利五金塑胶有限公司依据内部管理规定,对高中怀作出相应严肃处理。

(二)对有关单位的责任认定及处理建议

1. 陕西高邦建筑工程有限公司,安全生产主体责任未落实,单位安全管理人员职责履行不到位,对施工现场作业人员的安全教育和安全技术交底不到位,未能及时发现及纠正施工现场存在的高空作业人员未取得高处作业操作证、高处作业未履行审签手续、在作业过程中未佩戴安全带、安全帽未正确佩戴使用,对事故的发生负有主要责任。

陕西高邦建筑工程有限公司以上行为违反了《安全生产法》十九条、第二十七条、第四十一条[17]、第四十二条的相关规定,建议市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条[18]第(一)项的规定,给予其从重行政处罚。

2.陕西科达利五金塑胶有限公司,安全管理职责履行不到位,疏于对作业现场的安全管理,未对现场作业人员进行安全培训教育及安全技术交底;对陕西高邦建筑工程有限公司施工队监管不力,对施工现场缺乏有效的监管;未对施工现场人员违反规定违章施工作业的行为及时予以制止;未能及时发现并督促拆除作业人员正确佩戴个人防护用品,致使作业人员存在违章作业等安全隐患。

陕西科达利五金塑胶有限公司违反了《安全生产法》第二十二条、第二十三条[19]、第四十一条、第四十三条[20]、第四十六条的规定,对此次事故发生负有重要责任。

建议市应急管理局依据《安全生产法》第一百条第二款的规定,给予其从重行政处罚。

七、整改建议和措施

(一)西安高新区管委会应深刻汲取此次事故教训,全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产的系列讲话精神,严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”,牢固树立红线意识、底线思维;认真贯彻落实中省市关于安全生产工作的安排部署,扎实开展隐患排查治理,强化培训教育,广泛开展宣传,筑牢应急管理屏障,全面做好各项安全生产工作,确保安全生产形势持续稳定。

督促行业管理部门严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总要求,加大执法检查力度,深入组织行业领域专项隐患排查,坚决防范事故发。

(二)陕西高邦建筑工程有限公司要严格落实企业安全生产的主体责任,完善企业安全生产管理体系,建立健全安全生产组织机构,夯实企业内各级安全生产职责,按规定配备安全生产管理人员,完善安全生产规章制度,足额配备劳动保护用品,加大对职工的安全生产培训教育,制定并完善生产安全事故应急救援预案,定期组织开展应急救援演练,切实提高从业人员安全风险意识和操作技能,严格执行重点施工环节审批制度,强化对作业现场的安全管理检查,杜绝无证作业、违章作业,严防类似事故再次发生。

(三)陕西科达利塑胶有限公司要按照省应急管理厅:“发生事故的工矿商贸企业,必须深刻分析每起事故发生的原因,从中找出切中要害、重在治本的硬措施,制定针对该类事故的安全生产特别规定,坚决防止同类事故反复发生,避免血的教训再用鲜血去验证。”的要求,专门制定防范事故的特别规定。高新区应急管理局要跟踪督促,并检查落实情况,落实情况书面报市安委办。

同时,建议西安市安全生产委员会办公室将此事故在全市范围内进行通报,警醒负有安全监管职责的有关行业管理部门和属地政府,举一反三,认真履行行业、属地监管职责,切实提高安全监管效能,依法督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任,深入排查治理各类隐患,确保安全生产。


附件2

高新区陕西科达利五金塑胶有限公司

“6·23”事故调查报告讨论意见表

[1]《高处作业分级》GB3608-2008 高处作业:在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业。

《安全生产法》第二十七条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。

[2]《安全生产法》第四十二条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

《建筑拆除工程安全技术规范JGJ147-2016》2.0.2 从事施工作业人员必须配备符合国家现行有关标准的劳动防护用品,并应按规定正确使用;2.0.4 进入施工现场人员必须佩戴安全帽。作业人员必须戴安全帽、穿工作鞋和工作服;应按作业要求正确使用劳动防护用品。在2m及以上的无可靠安全防护设施的高处、悬崖和陡坡作业时,必须系挂安全带。

[3]《安全生产法》第二十一条 矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

[4]《安全生产法》第十九条 生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制,加强对安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全生产责任制的落实。

[5]《安全生产法》第四十二条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[6]《安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

[7]《建筑拆除工程安全技术规范JGJ147-2016》6.0.3 拆除工程施工前,必须对施工作业人员进行书面安全技术交底,且应有记录并签字确认。

[8]《安全生产法》第七十八条 生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案,与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接,并定期组织演练。《建筑拆除工程安全技术规范JGJ147-2016》3.0.2 拆除工程施工前,应编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案。

[9]《建筑拆除工程安全技术规范JGJ147-2016》3.0.2 拆除工程施工前,应编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案。

[10]《建筑拆除工程安全技术规范JGJ147-2016》 3.0.1 拆除工程施工前,应签订施工合同和安全生产管理协议。

[11]《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第二十一条 施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度和操作规程,保证本单位安全生产条件所需资金的投入,对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查,并做好安全检查记录。 施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任,对建设工程项目的安全施工负责,落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,确保安全生产费用的有效使用,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患,及时、如实报告生产安全事故。

[12]《安全生产法》第二十二条第(六)项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

[13]《安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;

(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;

[14]《安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;

[15]《安全生产法》第四十六条 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条 件或者相应资质的单位或者个人。

生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;

生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。

[16]《安全生产法》第一百条 生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条 件或者相应资质的单位或者个人的,责令限期改正,没收违法所得;违法所得十万元以上的,并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款;没有违法所得或者违法所得不足十万元的,单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款;对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款;导致发生生产安全事故给他人造成损害的,与承包方、承租方承担连带赔偿责任。

生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的,责令限期改正,可以处五万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿。

[17]《安全生产法》 第四十一条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章 制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[18]《安全生产法》 第一百零九条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;

[19]《安全生产法》第二十三条第一款 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守,依法履行职责。

[20]《安全生产法》 第四十三条 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

生产经营单位的安全生产管理人员在检查中发现重大事故隐患,依照前款规定向本单位有关负责人报告,有关负责人不及时处理的,安全生产管理人员可以向主管的负有安全生产监督管理职责的部门报告,接到报告的部门应当依法及时处理。